2. HEMORAGIILE DIN PRIMA JUMĂTATE A SARCINII
2.1. Generalităţi
Orice pierdere de sânge, fie mai redusă, fie mai abundentă, în timpul sarcinii se consideră o stare anormală. Pentru ca o sarcină să evaluezeYiorma! sunt necesare condiţii locale şi generale care să favorizeze dezvoltarea oului.
Factori interni şi/sau externi care dau alternări ale unor condiţii necesare pot să ducă la tulburări în dezvoltarea oului cu dezlipirea acestuia, la tulburări vasculare locale şi leziuni ale situsului gestaţional.
Hemoragia în primele luni ale sarcinii poate fi cauzată de următoarele stări patologice:
- avortul;
- sarcina ectopică;
- mola hidatiformă.
AVORTUL
Sub denumirea de avort înţelegem întreruperea intempestivă a cursului normal al sarcinii în primele 28 de săptămâni, cu eliminarea unui produs de concepţie mort, mai mic de 1000 gr.
După acest termen (din luna a VIII-a) expulzia produsului de concepţie poartă denumirea de naştere prematură.
În funcţie de modalitatea de producere, avortul se împarte în:
- avort spontan;
- avort provocat - avort legal (la cerere)
- avort prin manevră abortivă.
În funcţie de vârsta sarcinii la care survine, avortul poate fi:
- ovular – pe parcursul primelor 4 săptămâni (avort menstrual);
- embrionar – pe parcursul săptămânilor a 5-a şi a 12-a. Avorturile se survin pe parcursul primului trimestru, mai sunt denumite şi avorturi primare;
- tardiv - din săptămâna a 13-a.
Avortul este denumit „habitual” dacă survine de cel puţin 3 ori succesiv.
A. AVORTUL SPONTAN
Este eliminarea produsului de concepţie generată de cauze naturale şi care pot să survină fie în primul trimestru de sarcină (85%), fie în trimestrul II al sarcinii (15%).
Etiologie
Etiologia avortului spontan este uneori greu de stabilit, deoarece cauzele sunt multiple.
Factorii cauzali
a) factori ovulari, embriofetali şi anexiali (50 - 60%)
- anomalii genetice (cromozomiale)
- anomalii embrionare (malformaţii)
- anomalii placentare
- moartea oului sau a fătului
- condiţii anormale de nidaţie
- cauzele anexiale sunt rare - inflamaţiile placentare
- hidramniosul
- patologia de cordon
b) factori materni
1) generali:
- stări toxice (tutun, alcool, droguri)
- stări alergice
- infecţii (acute, virale, cronice)
- conflicte imunologice
- stări psihice
- traumatisme abdominale (inclusiv chirurgicale)
Infecţiile acute - hipertermice, toxinele şi modificările metabolice pot declanşa contracţii uterine
Boli infecţioase cronice - toxoplasmoza, riketbioze, sifilis, Ieruceloza)
2) locali:
- malformaţii congenitale uteroanexiale
- hipoplazie uterină
- tumori (fibron uterin, chisturi ovariene)
- procese inflamatori (endometrite, metroanexite)
c) cauze mixte - 25 - 30% împreună cu cazurile la care cauza nu poate fi stabilită.
Entităţile clinice ale avortului spontan
I. Avortul de origine endocrină
Clasificare:
a. avorturi endorine primare - consecutive insuficienţei secretorii ovariene (insuficienţă a corpului galben gestaţional) şi prin insuficienţă placentară (secreţie insuficientă de hormoni steroizi, estrogeni şi progesteron).
b. avorturi endocrine secundare - datorat unor modificări endocrine pluriglandulare se pot remarca implicaţii endocrime în cazul sarcinii apărute la un organism matern diabetic, obez.
II. Avortul genetic
Definiţie – avorturile genetice sunt datorate deficienţelor echipamentului cromozomial al embrionului, devierii de la cariotipul normal al speciei şi se traduc prin întreruperile cele mai precoce ale sarcinii.
Factorii etiologici sunt reprezentaţi de:
- vârsta mai înaintată a mamei - trisomiile 13 şi 21
- vârsta înaintată a tatălui - trisomiile 16 şi 18
- vârsta foarte tânără a mamei - trisomiile 16 şi menosomia gonosonală 45x
- iradierile accidentale, profesionale sau terapeutice
- acţiunea unor agenţi virali
- anomalii spermatice paterne
III. Avortul de origine imunelogică
Acest tip de avort este rezultatul lipsei realizării normale a integrării imunologice a sarcinii sau a unor fenomene de incompatibilitate imunologică maternofetală (Rh, grup sau alţi factori eritrocitari sau leucocitari). La femeile cu avorturi spontane repetate este obligatorie cercetarea imunologică în afara sarcinii a „termenului predispozant” faţă de anumiţi antigeni. În cazul depistării unor reactivităţi se face desensibilizarea.
IV. Avorturile prin anomali uterine
Din punct de vedere patogenic aceste avorturi se realizează prin: anomalii ale sistemului de contenţie uterină, anomalii ale miometrului şi anomalii ale endometrului.
a) Anomalii ale sistemului de contenţie uterină
Cuprind avorturile provocate de insuficienţa cervico-istmică. Aceasta poate şi congenitală (rară prin malformaţie uterină, hipoplazie, uterină sau câştigată după naşteri dificile cu fetuşi voluminoşi, cu rupturi cervicale). în general avorturile produse prin insuficienţă cervico-istmică sunt tardive (trimestrul II). Diagnosticul trebuie stabilit clinic şi paraclinic, de preferinţă în afara sarcinii (proba Hegarului).
b) Anomaliile miometrului
Cuprind modificări ale formei şi structurii uterului prin malformaţii congenitale (uter bicorn, unicorn). Alteori anomaliile miometrului sunt câştigate, fiind reprezentate de cele mai multe ori de fibroame uterine sunt în general tardive..
c) Anomalii ale endometrului
În producerea avortului prin cauză endometrială au fost incriminate endometritele infecţioase, polipi endometriali, distrifii endometriale (atrofie, scleroză). Aceste anomalii aduc la tulburări ale ovoimplantaţiei, care nu se produce pe un endometru impropriu, modificat prin acţiunea acestor factori.
V. Avortul prin anomalii placentare
Aceste avorturi sunt foarte frecvente şi se realizează prin isuficienţa placentară cu leziuni distrofice, fie prin leziuni placentare infecţioase.
a) Insuficienţa placentară cu leziuni distrofice
Apare în afecţiunile generale materne, fiind determinată de o vasculopatie produsă prin HTA, boli renale, diabet.
b) Leziuni placentare
Produse de diverşi agenţi infecţioşi, pot fi întâlnite în infecţii bacteriene, virotice, bruceloza, taxoplasmoza, virusurile gripale.
VI. Avortul habitual şi avortul spontan provocat
Avortul habitual reprezintă producerea succesivă a 3 sau mai multe avorturi spontane, neintercalate cu naşteri.
Avortul repetat reprezintă producerea a 2 sau mai multe avorturi intercalate cu naşteri.
Etioloqie. Pot să apară mai frecvent avorturi habituale şi repetate în următoarele situaţii:
- existenţa unor infecţii cronice materne
- boli cronice materne - HTA, glomerulonefrită cronică, diabet
- anomalii ale uterului - hipoplazie
- insuficienţa cervico-istmică primară sau secundară
- insuficienţa hormonală a corpului galben gestaţional
Diagnosticul acestor avorturi poate fi sugerat de relaţiile obţinute anomnestic şi prin examenul clinic general şi local şi prin datele furnizate de explorările paraclinice.
Tratamentul va fi raportat cu cauza şi poate consta în:
- în anomaliile uterine - corecţie chirurgicală
- în infecţii ascendente necurente - antibiotice + cerclaj
- în insuficienţa cervico-istmică - cerclaj
- î insuficienţa corpului galben gestaţional - substituţie hormonală
Etapele clinice ale avortului spontan
Avortul spontart evaluează în\\\\\\\\următoarele etape clinice:
1) Tendinţa de avort
2) Ameninţarea de avort
3) Iminenţe de avort
4) Avortul în curs de efectuare
5) Avortul incomplet efectuat
6) Avortul complet efectuat
Simptomatologie
Simtomatologia este comună şi dominată de:
- dureri abdominale şi lombare (determinate de contracţiile uterine). în ameninţarea de avort durerile sunt discontinue, fără caracter de ritmicitate, de intensitate mică. în iminenţe de avort şi avortul incomplet durerile abdominale se intensifică cu contracţii uterine interminente, ritmice care cresc în intensitate.
- hemoragia (metrorogia). în ameninţarea de avort hemoragia este în cantitate mică, continuă sau interminentă formată din sânge roşu viu sau mai închis, alteori ca o secreţie roză. În avortul incomplet hemoragia este mai abundentă, formată din sânge proaspăt, lichid sau cheaguri.
Semne fizice:
Examenul fizic local pune în evidenţă modificări ale colului. în iminenţa de avort colul este lung, închis, uter în volum mărit, corespunzător vârstei sarcinii, consistenţa poate fi dură. în avortul în curs sau incomplet colul este modificat, scurtat sau şters, cu orificiul dilatat. Uterul este mărit în volum corespunzător vârstei sarcinii, dur, contractat.
Prezicere:
În avorturile mici, mai frecvente produsul de concepţie se elimină odată cu cheagurile de sânge. Avortul se produce într-un singur timp.
În avorturile mijlocii, din lunile 2-3, fătul se elimină primul, apoi placenta; avortul într-un timp este mai rar. Avorturile din lunile 4 - 6 se produc mai lent, luând aspectul unui mic travaliu.
Complicaţii (apar mai ales în avortul incomplet)
- hemoragia care poate duce la instalarea stării de şoc
- infecţia (prin cheaguri şi resturi ovulare infectate, ducând la endometrită, anexită, pelviperitonite).
Diagnosticul diferenţial
Se face cu:
- sarcina extrauterină
- mola hidotiformă
- liferon uterin cu hemoragie
- tumori maligne cu hemoragie
- hemoragii endocrine
- metroragii de ordin general (hepatice, cardiace)
Tratament
a) Profilactic
Profilaxia avortului constă în:
- depistarea precoce a gravidităţii
- depistarea corectă a gravidelor
- asanarea diverselor focare morbide (tuberculoză, lues, inflamaţii);
tratarea deficienţelor hormonale
- corectarea condiţiilor de muncă şi viaţă, de mediu extern
- activitatea internă de educaţie sanitară
- măsuri imediate în faza de iminenţă de avort.
b) În imunenţa de avort
Iminenţa de avort este o formă reversibilă în care sarcina poate fi salvată. De aceea atitudinea preferenţială este menţinerea sarcinii. Tratamentul implică măsuri generale nespecifice şi tratament specific, eventual etiologic.
Tratamentul nespecific constă în:
- repaus la pat, linişte psiho-fizică, psihoterapie;
- sedative uşoare (Bromoval, Extraveral);
- medicaţie înbipitoare a contracţiilor uterine;
- Lizoclon de trei ori pe zi o tabletă;
- Papaverină comprimate de trei ori/zi sau fiole de trei ori/zi IM (1 fiolă = 0,04 gr)
- Scobutil de trei ori/zi o tabletă;
- Vitamina A, E, C;
- antianemice Ferronat, acid folie, Glubifer, Fier Haussman (fier polimaltozat);
- combaterea constipaţiei, observaţie atentă.
De reţinut - se evită traumatizarea prin examinare intempeativă.
În spital:
- tratamentul factorului cauzal, al infecţiilor acute sau cronice, al tulburărilor endocrine, metabolice etc.
- continuarea tratamentului se face în funcţie de evoluţie. în caz de
evoluţie nefavorabilă, cu instalarea fenomenelor de avort în curs, tratamentul de menţinere a sarcinii este inutil.
c) în avortul în curs şi avortul incomplet
În avortul propriu-zis sarcina ne mai putând fi salvaţi - avortul fiind ireversibil pentru a evita hemoragiile legale de avorturi, se impune cât mai grabnic:
- instalarea unei perfuzii la indicaţia medicului cu ser fiziologic, glucoza 5% şi antiseptice (Papaverină, Scobutil compus, Atropină);
- atitudinea terapeutică în spital este în funcţie de etapa clinică şi evoluţia sarcinii;
- dacă nu survin complicaţii în iminenţa de avort şi avortul în curs, se aşteaptă evacuarea spontană a produsului de concepţie, urmată de chiuretaj uterin în condiţii cât mai perfecte de asepsie. Scopul evacuării este de a elimina resturile ovulare, pentru a stăvili hemoragia. în cazul când nu se declanşează spontan, este necesară evacuarea medicamentoasă în sarcini mari: perfuzie ocitocină (oxitocin) şi tetanizante uterine (Ergomet 1 fiolă sau similare) pentru favorizarea contracţiei uterine;
- uneori este necesară evacuarea chirurgicală (mica cezariană);
- profilaxia infecţiei cu antibiotice; remontarea stării generale:
- cardioanaleptice
- plasmă sau soluţii macromoleculare
- transfuzii de sânge (la nevoie).
Important – chiar şi în cazul sarcinilor mici (sub 3 luni), fără hemoragie abundentă, când avortul a avut loc este indicat imediat după expulzia oului, un control instrument.
De reţinut - este mai riscant să se lase în cavitatea uterină un mic rest placentar (punct de plecare al unui eventual proces inflamator metro-anexial post-postum cu toată gama de consecinţă) decât să se execute un control instrumentar prudent, după avort. Cadru mediu trebuie să cunoască consecinţele nefaste şi în cazul bolnavelor cu suspiciuni de avort, în lipsa mediului să ia măsuri urgente de transportare la spital.
B. AVORTUL PROVOCAT
Avortul provocat se referă la întreruperea sarcinii care nu a atins 28 de săptămâni. Poate fi:
- legal - se efectuează de medic în spital la cerere;
- ilegal - efectuat de neştiutori; fiind de aceea deosebit de periculos, neindicat, nepermis.
Avortul ilegal se practică prin procedee extrem de variate, care sunt foarte periculoase deoarece pot să provoace complicaţii prin: infecţii grave, perforaţii cu leziuni interne, hemoragii prelungite şi grave, insuficienţa renală acută (blocaj renal), accidente embolice imediate mortale, întoxicaţii grave.
PRECIZAREA STADIULUI ANATOMO - PATOLOGIC
Deosebim trei stadii anatomo-clinice:
a) Stadiul I clinic - procesul infecţios este localizat strict la conţinutul uterin şi nu depăşeşte endometrul
b) Stadiul II clinic - procesul infecţios este întins dincolo de endometru la miometru, anexe, parametre, ligamente largi
c) Stadiul III clinic - procesul infecţios se extinde la mica excavaţie pelviană sau/şi întreaga cavitate peritoneală.
Important - orice studiu se poate asocia cu fenomene generale ca: şocul septic, insuficienţă renală acută , insuficienţa cardiacă.
Forme clinice
Avorturile complicate prin infecţie au tablou clinic foarte polimorf cu trecere rapidă de la o formă clinică la alta.
Se disting următoarele forme clinice:
- avortul complicat cu stadialitate depăşită (II, III);
- avortul complicat cu şoc toxic
- avortul complicat cu necroză uterină
- avortul complicat cu septicemie sau septico-plemie
CUPRINS
TITLUL LUCRĂRII pag. 1
CUPRINS pag. 2
SECŢIUNE SAGITALĂ MEDIANĂ PRIN PELVIS LA FEMEIE pag. 3
CAP. I 1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE FEMININE pag. 4
1.1. ORGANELE GENITALE EXTERNE pag. 4
1.2. ORGANELE GENITALE INTERNE pag. 8
1.3. GLANDELE ANEXE pag. 13
1.4. FIZIOLOGIA GENITO-MAMARĂ pag. 16
CAP. II 2. HEMORAGIILE DIN PRIMA JUMĂTATE A SARCINII pag. 19
2.1. GENERALITĂŢI pag. 19
A. AVORTUL SPONTAN
B. AVORTUL PROVOCAT pag. 20
pag. 28
2.2. SARCINA ECTOPICĂ pag. 32
2.3. MOLA HIDATIFORMĂ pag. 40
CAP. III CAZURI CLINICE pag. 54
CAZ CLINIC NR. 1 pag. 54
CAZ CLINIC NR. 2 pag. 73
CAZ CLINIC NR. 3 pag. 90
CAP. IV ARTA DE A ÎNGRIJI pag. 107
CAP. V BIBLIOGRAFIE pag. 109
