CAPITOLUL I - Anatomia şi fiziologia aparatului renal
NOŢIUNI DE ANATOMIE
Aparatul urogenital - este format din aparatul urinar şi genital. Cea mai mare parte a produşilor de excreţie se elimină, printr-un ansamblu de organe care formează aparatul excretor. Aparatul urinar - este alcătuit din cei doi rinichi şi de căile evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezica urinară şi uretra.
Rinichii - organele secretoare ale urinii, au formă de boabe de fasole şi sunt situaţi de o parte şi alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, încojurat de un strat celulo-adipos şi învelit de o capsulă fibroasă inextensibilă, este situat în loja renală.
Rinichii au o margine externă convexă, o margine internă concavă şi doi poli: unul superior şi altul inferior. Pe partea concavă se află hilul renal, alcătuit din artera şi vena renală, limfaticele, nervii, joncţiunea uretero-bazinetală. Rinichiul drept este situat ceva mai jos decât cel stâng. Loja renală este limitată în sus de diafragm, în spate de ultimele două coaste şi dedesubtul lor de muşchi şi de aponevrozele lombare, iar înainte, de viscerele abdominale. In jos, loja renală este deschisă [de aici, uşurinţa cu care se produce ptoza renală].
Situarea lombo-abdominală a rinichiului explică de ce durerile renale pot fi resimţite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidenţiază ca o masă abdominală şi de ce flegmoanele perinefritice cu evoluţie superioară îmbracă simptomatologie toracică.
Nefronul - unitatea anatomică şi fiziologică a rinichilui, alcătuit din glomerul [polul vascular] şi tubul urinifer [polul urinar]. Numărul nefronilor din cei doi rinichi se evaluează la 2 milioane.
Glomerulul - primul element al nefronului - este alcătuit dintr-un ghem de capilare care rezultă din ramificaţiile unei arteriole aferente, provenită din artera renală. Capilarele se reunesc apoi şi formează, o arteriolă eferentă, care se capilarizează din nou în jurul primei porţiuni a tubului urinifer.
Tub urinifer - al doilea element al nefronului - se prezintă, sub forma unui canal lung de 50 mm, format din următoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal şi tubii colectori. Capsula Bowman - are forma unei cupe care înconjuară glomerulul şi este alcătuit din două, foiţe.
Capsula Bowman, împreună cu glomerulul pe care îl conţine, poartă numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contorţi distali, prin canalele colectoare şi canalele comune care se deschid în papilele renale, urina formată trece în calice şi de aici în bazinet.
Legătura bazinetelor cu vezica urinară - organ dotat cu o musculatură puternică şi situat în pelvis, înapoia pubisului - este realizată, prin cele două uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explică posibilitatea compresiunii acestora de către fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene.
Uretra -canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de bărbat, la care traiectul este lung şi traversează prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de către un adenom, de prostată, cu răsunet asupra întregului arbore urinar.
NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
Rinichiul este un organ de importanţa vitală şi are numeroase funcţii, dintre care funcţia principală constă în formarea urinei. Prin aceasta se asigură epurarea organismului de substanţe toxice. Formarea urinei se datorează unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor şi de reabsorbţie şi secreţie la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerularâ se formează urina primitivă [ 150 1 urină primitivă/24 ore, din filtrarea a 1500 1 plasmă]. Urina primitivă are compoziţia plasmei, dar farâ proteine, lipide şi elemente figurate. Conţine deci apă, glucoza, uree, acid uric şi toţi electroliţii sângelui.
In faza următoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomeruiar, se formează urina definitivă. Totuşi la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau în mare cantitate substanţele utile şi în cantitate mică, pe cele toxice. Substanţele utile sunt substanţe cu prag, care sunt eliminate prin urină numai când concentraţia lor sanguină a depăşit limitele fiziologice [apă, glucoza, NaCl, bicarbonaţi]. Substanţele toxice sunt substanţe farâ prag, eliminarea lor urinară facându-se imediat ce apar în sânge.
Apa este reabsorbitâ în proporţie de 99%, glucoza în întregime [condiţia este ca în sânge să existe mai puţin de 1,60 g glucoza %o], sărurile şi în particular clorura de sodiu, în proporţie variabilă [98-99%]. Substanţele toxice nu sunt reabsorbite decât în proporţie mai mică [33% uree, 75% acid uric]. Rinichiul are şi propietăţi secretorii, putând elimina şi chiar secreta unele substanţe, ca amoniacul, cu rol foarte important în echilibrul acido-bazic.
Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o fază glomerularâ, în care prin filtrare se formează urina iniţială şi o fază tubularâ, In care prin reabsorbţie şi secreţie se formează urina definitivă. Caracterul de urină definitivă este dobândit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influenţa hormonului retrohipofizar. După cantitatea de apă pe care o are la dispoziţie, rinichiul elimină unele substanţe într-o cantitate mai mare sau mai mică de apă, rezultând o urină cu densitate variabilă.
Urina formată permanent - diureza [1,5-2,5 ml/min] - se depozitează în vezica urinară, de unde când se acumulează o anumită cantitate [250-300 ml], se declanşează reflex micţiunea - deschiderea sfîncteralui vezical şi golirea vezicii.
Micţiunea - este un act conştient, deschiderea şi închiderea sfincterului vezical putând fi comandate voluntar.
Rinichiul are şi rol predominant în menţinerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi şi cruţarea bazelor, menţinând pH-ul la cea. 7,35. Rinichii mai asigură constanta presiunii osmotice a plasmei eliminând sau reţinând, după caz, apa şi diferiţi electroliţi.
In concluzie, rinichii îndeplinesc în organism trei funcţii de bază:
• funcţia de epuraţie sanguină;
• funcţia de menţinera a echilibrului osmotic;
• funcţia de menţinere a echilibrului acido-bazic.
Alterarea acestor funcţii conduce la apariţia sindromului de insuficienţă renală, urmată uneori de instalarea comei uremice.
CAPITOLUL II
Noţiuni generale despre insuficienţa renală. Semiologia aparatului urinar
1. Insuficient renală acută:
Definiţie : Este o suferinţă renală gravă, caracterizata prin suprimarea bruscă a funcţiei renale [excretoare, metabolice şi umorale], exprimată clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evoluţie către coma uremică.
Etiopatogenie:
Cauzele sunt multiple şi au localizare:
prerenal [stări de şoc];
renal [necroze tubulare acute];
postrenal [litiaza renală, tumori prostatice şi stenozate].
Tablou clinic
Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanuricâ [8-10 zile] şi de faza de reluare a diurezei, însoţită la început de poliurie.
Semnele clinice în primele stadii:
> oboseala;
> anorexie;
> vărsaturi;
> halenă amoniacală;
> diaree;
> respiraţie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes;
> somnolenţa;
> agitaţie;
> comă.
Explorările paraclinice evidenţiează:
> acidozâ
> creşterea produşilor de putrefacţie intestinală;
> hiperpotasemie;
> hipocalcemie;
> hiperazotemie;
> hiperglicemie.
Pronostic:
Depinde de durata insuficienţei renale. Daca funcţia renală se restabileşte către a cincea - a şasea zi, bonavul se vindecă. Dacă funcţia renală nu se restabileşte rapid, apar tulburări biologice. Aplicate la timp, metodele de epurare extrarenalâ permit vindecarea definitivă, rinichii recuperându-şi în întregime funcţiile.
Tratament:
Se adesează cauzei [şocul hipovolemie, hemoragiile, deshidratările, înlăturând agenţii toxici]. In perioada oligo-anurică se combate retenţia azotată printr-un regim gluco-lipidic, care să furnizeze 2000 calorii/zi, cu aport redus de apă şi K. Acidoza se combate cu soluţie de bicarbonat de NaCl 4g%o [200-300 ml/zi], iar hiperpotasemia cu 50-100 ml ca gluconic, glucoza hipertonică asociată cu insulina.
In cazurile foarte grave se recurge la hemodializă. Anuria se combate cu perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi la interval de 3 h pentru forţarea diurezei. Când este cazul, se administrează antibiotice cu toxicitate renală redusă [Penicilină, Ampicilina, Oxacilină, Eritromicinâ], masa eritrocitară sau sânge integral proaspăt, Plegomazin 25 mg i.m., sedative.
2. Insuficienţa renală cronică:
Definiţie:
Este o scădere progresivă a capacităţii funcţionale renale, cu reţinerea în organism a substanţelor toxice rezultate din metabolism şi cu evoluţie către uremie terminală.
Etiologie:
Insuficienţa renală cronică reprezintă etapa finală a bolii renale, în special a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a HTA maligne, a obstrucţiilor căilor urinare.
Patogenie:
Se ştie că, în mod normal rinichiul are o rezervă funcţională care îi permite să se adapteze unor solicitări crescute. In insuficienţa renală cronică, distrugerea netronilor nu mai permite această adaptare. Prima funcţie alterată este capacitatea de concentraţie. In stadiul iniţial, rinichiul poate asigura homeostazia mediului intern, adică sâ menţină constantă cantitatea de sare, apă, substanţe azotate şi electroliţi din organism, care se realizează prin unele mecanisme compensatoare, principalul fiind poliuria.
In această perioadă, poliuria se însoţeşte de hipostenurie [de scăderea capacităţii de concentraţie]. Odată cu progresarea leziunilor, poliuria devine maximă şi scăderea capacităţii de concentraţie este foarte severă. Când densitatea urinii oscilează, invariabil între 1010-1011 aceasta este faza de izostenurie. In ultimul stadiu insuficienţa renală se decompensează şi apare oliguria cu izostenurie şi apoi uremia terminală.
Simptome:
- în stadiul compensat, starea generală este relativ bună. Diagnosticul se precizează prin explorarea funcţiilor renale, care arată scăderea capacităţii de concentrare şi reducerea filtrării glomerulare. Pot apărea unele semne clinice ca:
■ astenie;
■ cefalee;
■ scăderea poftei de mâncare.
Cel mai important semn este poliuria, care se însoţeşte la început de hipostenurie, iar mai târziu de izostenurie.
