I. TRAUMATISME ARTERIALE
Leziunile traumatice ale arterelor au două manifestări anatomo-clinice majore, ischemia acută pe¬ri¬feri¬că (cu absenţă a pulsului) şi hemoragia, aceasta din urmă constituind ca¬rac-teristica defi¬ni¬torie a acestui tip de patologie şi justificând abordarea traumatismelor arteriale ca entitate de sine stătătoare, separat de alte cauze de ischemie acută periferică.
II. ANEVRISME ARTERIALE
Anevrismele reprezintă dilatări localizate ale arterelor (eventual, ale venelor) care, din punct de vedere al structurii, se împart în anevrisme adevărate, al căror perete conţine toate cele trei tunici vasculare şi false anevrisme (hematoame pulsatile), al căror perete extern este format doar de adventice şi care au cel mai frecvent origine traumatică.
1. Anevrimele aortice:
Anevrismele aortice sunt cel mai bine clasificate în funcţie de sediul lor anatomic (anevrisme ale aortei toracice şi anevrisme ale aortei abdominale), deoarece semnificaţia clinică şi abordarea terapeutică în cele două situaţii este diferită.
a) Anevrismele aortei abdominale: sunt cele mai des întâlnite anevrisme aortice şi sunt situate cel mai frecvent pe segmentul dintre originea arterelor renale şi cea a arterei mezenterice in¬fe¬rioare; în 5% din cazuri implică arterele renale sau alte artere viscerale.
Din punct de vedere al prezentării clinice, majoritatea anevrismelor aortei abdominale determină o simptomatologie săracă, fiind descoperite în cursul examinărilor de rutină sau pentru altă pato¬logie. Examenul fizic poate evidenţia o masă abdominală pulsatilă, la nivelul sau imediat dea¬su¬pra ombilicului, şi trebuie completat cu auscultaţia abdomenului. Anevrismele aortei abdo¬minale pot fi relevate şi de complicaţii datorate trombozei şi emboliei (ischemie periferică); rar, un anevrism abdominal de dimensiuni mari poate determina CID manifest clinic.
De fapt, multe din anevrismele aortice abdominale rămân asimptomatice până în momentul unei eventuale rupturi. Anevrismele care produc simptome, însă, au risc mai mare de rupere; două manifestări clinice sugerează expansiunea recentă a unui anevrism abdominal: durere lombară şi anevrism palpabil, sensibil.
Anevrismul rupt determină hemoragie mare, până la exsangvinare, cu deteriorarea profundă a sta¬tu¬sului hemodinamic şi, uneori, cu evoluţie rapid fatală; mortalitatea la pacienţii cu anevrism aortic ab¬dominal rupt este mai mare de 50%. Pacienţii care supravieţuiesc până la examinarea medicală se prezintă, de obicei, cu durere abdominală şi lombară, masă abdominală pulsatilă şi hipotensiune severă, insta¬bi¬lă; dacă starea hemodinamică a pacientului este relativ stabilă, în¬seam¬nă că rup¬tu¬ra a fost temporar tamponată de hematomul retroperitoneal. Mai există, ca va¬rian¬tă de prezentare cli¬ni¬că, anevrismul fisurat, care poate mima o simptomatologie acută abdo¬minală de tipul colicii biliare sau renale, pancreatitei sau infarctului enteromezenteric; în plus, pacienţii mai în vârstă cu hipo¬ten¬siune cauzată de un anevrism fisurat pot prezenta modificări ischemice electrocardiografice.
Anevrismul inflamator reprezintă o entitate clinică distinctă şi se prezintă cu durere abdominală sau lom¬bară, pierdere ponderală, teste de inflamaţie acută pozitive.
b) Anevrismele aortice toracice: sunt mai puţin frecvente decât cele abdominale şi sunt, în ge¬neral, clinic silenţioase, nu determină simptome decât atunci când cresc la dimensiuni foarte mari. Există patru localizări anatomice majore, în func¬ţie de care sunt clasificate aceste ane¬vrisme: aorta ascendentă, arcul aortic, aorta toracică descendentă, aorta toraco-abdominală.
Situaţii particulare anatomo-clinice:
Anevrismul traumatic al aortei apare la pacienţi care supravieţuiesc unui traumatism închis de aortă (mai puţin de 2% din pacienţii cu astfel de traumatisme, deoarece, în majoritatea ca¬zu¬ri¬lor, lacerarea aortei evoluează cu exsangvinare şi deces). Cea mai frecventă localizare a acestor anevrisme este imediat distal de originea a. subclavii stăngi. Dacă pacientul supra¬vieţuieşte în primele 6-8 săptămâni după traumatism şi dezvoltă un astfel de anevrism, riscul de rupere ulterioară a acestuia este mic, întrucât, spre deosebire de celelalte anevrisme ale aortei toracice, anevrismele traumatice cresc foarte puţin şi pot chiar rămâne stabile pe perioade de 10-20 de ani.
Disecţia aortică este o afecţiune destul de comună şi adesea catastrofică, care se prezintă cu durere toracică violentă şi insuficienţă circulatorie acută; evoluţia este, în majoritatea cazurilor, gravă şi, uneori, rapid fatală, de aceea precocitatea diagnosticului şi tratamentului este crucială pentru supravieţuirea pacienţilor.
Manifestarea cardinală a disecţiei de aortă este durerea, prezentă de la debut în marea ma-joritate a cazurilor, cu instalare acută şi intensitate mare; durerea are localizare to¬racică posterioară, în disecţiile care se produc sub originea arterei subclavii stăngi, sau to¬racică anterioară, în disecţiile care implică originea aortei; iradierea durerii se poate pro¬duce oriunde în torace sau abdomen. Is¬toricul anterior de hipertensiune este comun. În afară de durere şi de hipertensiunea pre-existentă, simptomele sunt legate de tul¬bu¬ră¬rile circulatorii determinate de propagarea disecţiei, proximal sau distal.
Propagarea proximală în aorta ascendentă poate determina:
- insuficienţă aortică acută (30-50% din disecţiile de aortă ascendentă), care, în afară de decom¬pensare circulatorie gravă, se manifestă prin suflu diastolic descrescendo, care se aude mai de¬grabă pe marginea dreaptă decât pe marginea stângă a sternului şi care poate fi mai scurt decât suflul determinat de afectările valvulare cronice;
- ischemie miocardică acută prin afectarea coronarelor; mai des este implicată în disec¬ţie artera co¬ro¬nară dreaptă;
- tamponadă cardiacă şi moarte subită în caz de ruptură a aortei în pericard;
- hemotorax şi exsangvinare dacă ruptura se extinde dincolo de adventice, în spaţiul pleu¬ral;
- deficite neurologice, până la AVC, prin propagare directă pe arterele carotide sau prin dimi¬nua¬rea fluxului sangvin carotidian;
- sindrom Horner (prin compresia ganglionului simpatic cervical superior), pareza cor¬zi¬lor voca¬le cu răguşeală (în cazul compresiei N. laringeu recurent stâng).
CUPRINS:
I. TRAUMATISME ARTERIALE
II. ANEVRISME ARTERIALE
1. Anevrimele aortice:
2. Anevrismele viscerale
3. Anevrimele arterelor periferice
III. OCLUZIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ
A. ISCHEMIA PERIFERICĂ ACUTĂ
B. ISCHEMIA PERIFERICĂ CRONICĂ
IV. VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE
V. BOALA TROMBOEMBOLICĂ
VI. VARICOCELUL
A. VARICOCELUL PRIMITIV
B. VARICOCELUL SECUNDAR
VII. LIMFEDEMUL
