4.1 Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 1
În 1912, Paulescu menţiona că apariţia diabetului zaharat este semnalată numai atunci când 90 % din ţesutul pancreatic este distrus [1].
Datele recente arată că în momentul apariţiei diabetului insulino-dependent cea mai mare parte a celulelor β – pancreatice, secretoare de insulină sunt distruse. Procesul distructiv este de natură imunologică, deşi „cauza primară” a procesului autoimun rămâne un subiect de cercetare.
Există o evoluţie stadială ce se poate întinde pe o durată de până la 10 ani, ocazional chiar mai mult. În acest interval de timp boala trece prin mai multe faze [10].
Prima fază în apariţia diabetului de tip 1 este reprezentată de o susceptibilitate genetică, identificată cel mai adesea prin prezenţa unor mutaţii în structura mai multor gene, dintre care cele mai cunoscute sunt cele aparţinând sistemului HLA („human leucocyte antigen”) de care depinde reglarea răspunsului imun la organismului. Acest sistem se proiectează pe braţul scurt al cromozomului 6. În cadrul lui, prezenţa unor markeri (locusuri) indică susceptibilitatea pentru diabet, după cum există şi markeri ce indică protecţia împotriva acestei boli.
În ţările europene locusurile cele mai frecvente de susceptibilitatea HLA sunt reprezentate de alele DR3 şi DR4 sau de DR3/DR4, care se întâlnesc la circa 95 % din pacienţii cu diabet zaharat tip 1. În acelaşi timp însă, aceeaşi constelaţie genetică poate fi întâlnită la multe persoane care nu vor face niciodată boala [11].
În a doua etapă a bolii se presupune intervenţia unor factori de mediu (virali, toxici, alimentari) care pot modifica structura proteinelor din compoziţia celulei β – pancreatice, astfel încât ele pot deveni antigene şi, în consecinţă, împotriva lor vor fi produşi anticorpi, capabili să distrugă progresiv celulele pancreatice β – secretoare. Această etapă este mai mult o supoziţie decât o realitate confirmată biologic. Nu este exclus ca procesul autoimun să se mobilizeze spontan [1].
A treia etapă patogenetică este reprezentată de răspunsul inflamator de natură imună al insulelor Langerhans, manifestate prin procesul de insulinită.
Celulele care infiltrează insulele sunt reprezentate de monocite, macrofage şi limfocite T activate. În această perioadă pot fi puşi în evidenţă, în ser, markerii imunologici care includ: anticorpii antiinsulari citoplasmatici (detectaţi prin imunofluorescenţă), anticorpi antiinsulinici, anticorpi împotriva antigenului G4KD numiţi şi anti – GAD – prescurtare de la glutamic acid decarboxilaza ca şi a altor anticorpi. Confirmarea obiectivă a instalării definitive şi ireversibile a diabetului zaharat de tip 1 reprezintă punerea în evidenţă a procesului de insulinită [1].
Caracterul sezonier al diabetului zaharat de tip 1 sugerează că de multe ori decompensarea metabolică şi instalarea simptomelor bolii sunt ocazionate de un factor infecţios. Aceasta nu are nici o legătură cu declanşarea procesului autoimun, care are loc cu multă vreme înainte, având o cauză încă necunoscută. Relaţia stabilită între apariţia diabetului de tip 1 şi unele infecţii virale (parotidită, rubeolă, mononucleoză infecţioasă, infecţii cu citomegalovirus şi mai ales cu virusurile Coxsackie B3 şi B4) pot fi mai curând interpretaţi ca un factor de agravare a unui proces diabetogen latent, decompensat de stresul infecţios acut [1, 11].
4.2 Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 2
Factorii genetici
Deşi ereditatea este mai bine exprimată în tipul 2 de diabet (se întâlneşte în până la 50 % din cazuri, iar pentru gemenii monozigoţi concordanţa este de 100 %), baza sa genetică este mai puţin cunoscută decât în tipul 1 de diabet.
În patogenia diabetului zaharat de tip 2, contribuie în mod variabil doi factori: insulino-rezistenţa şi insulino-deficienţa. În momentul diagnosticării diabetului, nu se ştie care dintre cei doi factori predomină fiziopatologic şi nici care a apărut primul [1].
În cele mai multe cazuri, prima secvenţă fiziopatologică constă într-o rezistenţă periferică crescută la acţiunea insulinei, tradusă printr-o scădere a consumului periferic de glucoză. Defectul este genetic şi apare cel mai probabil în ţesuturile insulino-dependente, în teritoriul post-receptor. Scăderea activităţii glicogensintetazei în ţesutul muscular şi a hexokinazei în celulele hepatice, sunt două exemple tipice. Pentru a învinge rezistenţa periferică, secreţia insulinică creşte inducând un hiperinsulinism funcţional, care ocazional induce episoade hipoglicemice urmate de consum alimentar crescut şi câştig în greutate [1].
Deficienţa în secreţia insulinică apare treptat, după mai mulţi ani şi coincide cu apariţia hiperglicemiei persistente (diabet zaharat clinic manifest).
Insulinorezistenţa poate fi pusă în evidenţă prin mai multe metode, unele dintre ele foarte laborioase. Cea mai simplă dintre ele constă în calculul raportului dintre insulinemia plasmatică şi glicemie. În mod normal, acest raport este situat între 6 şi 7. În diabetul de tip 2, raportul scade sub 6, cel mai ales situându-se între 3 şi 5 [1].
Factorii de mediu
Activitatea fizică este cunoscută prin a creşte sensibilitatea la insulină, ameliorând toleranţa la glucoză. Sedentarismul are un efect invers. Efortul fizic poate avea un efect protector împotriva apariţiei diabetului zaharat de tip 2, la persoane cu ereditate diabetică sau la cei cu toleranţă alterată la glucoză, prin ameliorarea sensibilităţii la insulină şi prin prevenirea obezităţii.
Obezitatea abdominală numită şi androidă, truncală sau superioară este corelată pozitiv cu diabetul zaharat de tip 2. Scăderea în greutate la persoanele cu obezitate abdominală, deşi rareori obţinută, se asociază totdeauna cu o ameliorare a toleranţei la glucoză [1].
Factorul nutriţional pare a fi un element extrem de important. Revoluţia modernă în agricultură şi industrie a modificat profund stilul de alimentaţie, modificând, de asemenea, şi preferinţele alimentare către produsele rafinate, cu densitate calorică mare şi sărace în fibre alimentare. Toate acestea contribuie la scăderea metabolismului periferic al glucozei şi apariţia hiperglicemiei. Asocierea acesteia cu dislipidemiile, hipertensiunea arterială, hiperuricemiile au adăugat factori diabetogeni suplimentari [1,7].
Factorul chimic şi farmacologic diabetogen a fost introdus numai în ultimul secol. În această categorie sunt incluse substanţele chimice utilizate în agricultură (pesticide), în conservarea şi prelucrarea industrială a alimentelor, care ajung în organismul uman în cantităţi greu de controlat [1].
Mai multe clase de medicamente sunt cunoscute prin efectul lor diabetogen: cortizonicele, diureticele, unele substanţe antiinflamatoare, β – blocante, preparate hormonale şi alte preparate mai rar utilizate în practica curentă [11].
Procesul de urbanizare şi stresul fac parte dintre factorii de mediu care pot contribui la apariţia diabetului pe fondul susceptibilităţii genetice [1].
Stresul este, adeseori, invocat de pacienţi ca factor cauzator al unor boli, deşi nu a putut fi încă susţinut pe baze epidemiologice solide. Influenţa diabetogenă a stresului poate fi atribuită hipersecreţiei hormonilor de contrareglare, care pot decompensa un metabolism glucid fragil, datorită prezenţei predispoziţiei genetice .
Cuprins
Introducere 5
Partea a – I – a 7
Date din literatură 7
DIABETUL ZAHARAT 8
1. Definiţie 8
2.Clasificare 9
3. Diagnostic 12
4. Etiopatogenia diabetului zaharat 14
5. Forme clinice 18
6. Complicaţiile cronice 21
6.1 Nefropatia diabetică 21
6.2 Retinopatia diabetică 24
6.3 Neuropatia diabetică 26
6.4 Gangrena diabetică 29
6.5 Macroangiopatia diabetică 31
6.6 Alte complicaţii cronice diabetice 32
7. Complicaţiile acute 33
7.1 Coma diabetică cetoacidozică 33
7.2 Coma hiperosmolară fără cetoacidoză 35
7.3 Acidoza lactică 37
7.4 Coma hipoglicemică 39
8. Tratament 42
8.1 Tratamentul dietetic 42
8.2 Tratamentul insulinic 46
8.3 Tratamentul oral 53
8.4 Efortul fizic terapeutic 57
8.5 Tratament de excepţie şi perspective terapeutice în diabetul zaharat 58
8.6 Tratament de prevenire a diabetului zaharat 59
8.7 Tratamentul balneoclimateric 59
Partea a – I – a 61
Cercetări personale 61
Motivaţia alegerii temei 62
Scopul lucrării 62
Material şi metodă 62
Rezultate şi discuţii 66
CONCLUZII 91
BIBLIOGRAFIE 93
