CAPITOLUL II - Istoric
Epilepsia reprezintă una din bolile cunoscute încă din trecutul îndepărtat al omenirii. Acum 4000 de ani intâlnim prima prevedere legislativă provind statutul bolnavului epileptic – codul lui Hammurabi care interzicea vânzarea sclavilor epileptici.
Hipocrate şi şcoala sa au făcut primele tentative de a găsi o explicaţie naturală a fenomenelor convulsive, arătând că răul sacru nu este cu nimic mai divin decât celelalte boli.
În această epocă se invocă la originea epilepsiei forţe supranaturale, substanţe toxice, menţinându-se totodată ideea origini satanice a acesteia.
Paracelsus realizează un important pas în demistificarea bolii, stabilind un raport direct între traumatismele craniene şi epilepsie.
La sfârşitul secolului al XVIII-lea epilepticii încep să fie consideraţi bolnavi, iar la sfârşitul secolului al XIX-lea se fac primele încercări chimioterapeutice.
Huglings Jackson face prima recunoaştere a mecanismului descărcării epileptice. El considera toate crizele ca având punct de plecare leziunea.
Definiţie
Epilepsia este un sindrom de diverse etiologii, determinat de descărcări neuronale excesive, cu caracter paroxistic, tranzitor, intermitent şi interactiv, manifestat prin crize brusce cu tulburarea intermitentă a unor funcţii cerebrale, cele mai adesea însoţite de alterarea conştiinţei. Epilepsia este o stare patologică care a fost cunoscută încă în perioadele îndepărtate ale istoriei omenirii, fiind atestată identificarea ei în preistorie. Este o tulburare paroxistică şi trecătoare în activitatea creierului, cu apariţie bruscă, dispariţie spontană şi tendinţă la repetabilitate ce se caracterizează prin descărcarea unui grup sau a totalităţii neuronilor cerebrali afectaţi la un moment dat de un sincronism excesiv prin manifestări convulsive şi prin tulburări de conştiinţă şi de personalitate, asociate crizelor sau în raport cu acestea.
Epidemiologie
Prelevaţia epilepsiei este de cel puţin 4 - 6 ‰. Rata de debut, mai mare în prima copilărie şi există vârfuri ulterioare la adolescenţă şi peste vărsta de 65 de ani. În puţine cazuri din cele cu debut în copilărie, epilepsia este asociată cu handicapul mintal.
Etiologie
Sunt cunoscute multe cazuri de epilepsie şi frecvenţa lor variază cu vârsta. La nou născut cuazele cele mai frecvente sunt traumatismele abstreticale, malformaţiile congenitale, tulburări metabolice şi injecţiile.
La adulţi şi vârstnici cauzele cele mai frecvente sunt boala aminomusculară, Tcc, şi tulburarea aminală degenerativă, tumori cerebrale, droguri şi intoxicaţii.
La cel puţin jumătate dintre pacienţi nu se găseşte vreo cauză după investigaţii detaliate; în asemenea cazuri factorii genetici par a avea o semnificaţie mai mare decât cei cu patologie demonstrabilă.
Etio-patologie
I. Epilepsia idiopatică - nu se cunoaşte cauza.
II. Epilepsia simptomatică - se crede că ar fi cauzată de un factor ereditar indispozant.
Factori:
- prenatali
- natali
- postnatali
Factori prenatali - factori exogeni ce acţionează asupra mamei în timpul sarcinii:
- traumatisme abdominale
- infecţii ale mamei
- factori toxici (alcool, noxe profesionale)
Factori natali:
- distacii de naştere
- traumatismele fătului în timpul naşterii
- incompatibilitate Rh
Factori postnatali:
- traumatisme cranio-cerebrale
- infecţii la cap
- factori alergici
- tulburări în metabolismul calciului, glucozei, glucidelor
Clasificare
Liga Internaţională Împotriva Epilepsiei a redactat versiunea clasificării crizelor convulsive (Gastaut 1969), care este acum în utilizare generală într-o versiune uşor reviziută (Dreifuss 1981).
Clasificarea crizelor convulsive
I. Crize parţiale sau cu debut focal
1. cu simptomatologie elementară (fără tulburări de conştiinţă)
- motorii
- vegetative
2. cu simptomatologie complexă - secundar generalizate - cu tulburări de conştiinţă
- psihomotorii
- intelectuale
- ideaţionale
- afective
- exclusiv alterarea conştiinţei
3. cu simptomatologie compusă (simptome elementare şi complexe)
II. Crize generalizate - fără debut focal
1. Neconvulsive (PM)
- crize astatice
- absenţe tipice sau atipice
- crize epileptice comotoase, fără convulsii
2. Convulsive
- miclonice
- clonice
- tonice
- tonico-clonice (convulsii majore)
- absenţe
III. Crize unilaterale sau predominant unilaterale
- clonice
- tonice
- tonico-clonice
IV. Crize eratice ale nou-născutului (convulsii variabile tonice, clonice sau tonico-clonice, unilaterale, alternante sau generalizate)
V. Stările de rău epileptic
Criza parţial simplă include criza motorie jacksoniană şi o varietate de criză senzorială în care fenomenele sunt limitate, conştiinţa nu este afectată.
Criza parţial complexă sau “epilepsie de lob temporal”. Este adesea precedată de o criză parţială simplă ce durează câteva secunde şi care poate lua forma unor halucinaţii olfactive, gustative, vizuale, auditive sau a unor senzaţii corporale. Pacientul poate prezenta modificări de gândire, percepţie sau emoţie, conştiinţă, tulburări.
Criza tonico-clanică generalizată este criza epileptică obişnuită, cu instalare bruscă, fazele tonică şi clanică şi o perioadă privată de mai multe minute, în timpul cărora pacientul nu poate fi trezit.
Criza mioclanică, atonică este criza cu contracţii mioclanice extinse sau atacuri de cădere şi care nu pune probleme psihiatrului.
Absenţa este tipul clinic ce cere ca trăsătură cardinală tulburarea de conştiinţă. Atacurile încep brusc, fără aură, au o durată de ordinul secundelor şi se termină brusc.
Simptomatologia
Forme clinice
- epilepsia generalizată:
- criza majoră (Grand-mal)
- criza minoră (Petit-mal)
- epilepsie localizată:
- motorie
- senzitivă
- vegetativă
- forme particulare
a) Criza paroxistică majoră are mai multe faze:
I. prodomul
II. aura epileptică
III. accesul convulsivant
IV. faza stertoroasă
I. Prodomul
De obicei precede cu câteva ore sau zile instalarea crizei. Apar manifestări de tip motor, senzitiv, vegetativ, tulburări psihice. Bolnavii sunt conştienţi de aceste simptome. Simptomele care apar în prodom, de tip motor-mioclonii localizate într-un anumit segment, de tip vegetativ (căscat, strănut, mestecat involuntar), de tip senzitiv (amorţeli), tulburări de auz (acufene), tulburări de vedere (puncte strălucitoare), gust, miros neplăcut, tulburări psihice, depresie, indispoziţie, anxietate, euforie, nelinişte.
II. Aura
Aura epileptică are o durată foarte scurtă şi prezintă particularităţi individuale. Bolnavul poate să-şi ia primele măsuri de precauţie.
Manifestări: tulburări ale analizatorului olfactiv, gustativ, senzitiv, motor. Aura nu apare întotdeauna. Debutul este în general brutal, cu paloare bruscă, strigăt şi pierderea cunoştinţei precum şi prăbuşirea bolnavului.
III. Accesul convulsivant
Accesul convulsivant are două faze: una tonică, scurtă, care durează 20-30 de secunde cu contractura generalizată, ochii imobili, pupile midriatice, abolirea reflexului fotomotor şi a reflexului cornean, cianoza, apnee – prin contractura diafragmului, emisiuni involuntare de urină şi materii fecale, şi o faza clonică.
Faza clonică – bolnavul prezintă contracturi succesive şi ritmice de scurtă durată, generalizate, urmate de muşcarea limbii şi apariţia la nivelul gurii a unei spume abundente şi uneori sangvinolente. Faza clonică durează 1-2 minute.
IV. Faza stertoroasă
Durează de la câteva minute până la câteva ore. Bolnavul se află într-un somn profund (comatos), musculatura este relaxată, reflexele fotomotor cornean şi reflexele osteondioase sunt abolite. Poate exista reflexul Babinski lateral.
Uneori crizele se repetă la nesfârşit – crize “subinrante”, instalându-se starea de rău comiţial, care constituie o urgenţă medicală – exitusul putându-se produce prin edem pulmonar acut, edem cerebral sau hemoragii cerebrale.
b) Criza paroxixtică minoră (petit mal, absenţe) - Accesul este de scurtă durată (câteva secunde), suprimarea conştiinţei nu este urmată de cădere şi convulsii. Bolnavul îşi întrerupe brusc activitatea, devine palid, scapă obiectele din mâini, stă împietrit, apoi îşi reia activitatea fără a avea cunoştinţa crizei.
La copil se pot întâlni frecvente crize de genul absenţelor, chiar până la 50-100/zi – pienolopsia.
c) Epilepsia motorie – paroxisme convulsive localizate la nivelul unui segment al corpului (faţă, membre). Bolnavul este conşient de aceste crize (secuse motorii de contractură – crize Jacksoniene, urmate sau nu de o criză majoră).
d) Epilepsia senzitivă ¬– crize jacksoniene senzitive: amorţeală, răceală, fierbinţeală, cu posibilitate de extindere. Criza durează puţin (până la un minut), bolnavul este conştient.
e) Epilepsia vegetativă – localizată la nivelul hipotalamusului, este manifestată prin tulburări sub formă de accese vasomotorii: căldură, răceală, tulburări de culoare: paloare, roşeaţă, cianoză, crize de salivaţie, epigastrologii, crize ambulatorii motorii, chiar complexe, cu deplasarea bolnavului.
f) Echivalenţa comiţială – localizată la nivelul unui lob temporal. Bolnavul prezintă stări de vis, halucinaţii, crize ambulatorii motorii, chiar complexe cu deplasarea bolnavului.
Forme particulare
a) Mioclonii – crize de tip motor (focale) Kacksoniene. Sunt crize localizate la un anumit segment. Generalizarea este foarte rară, deschisă mai ales la copil.
b) Epilepsia reflexă – criza este declanşată de anumiţi factori: auditivi (zgomote, muzică), vizuali (lumina prea puternică, vizionarea TV).
c) Epilepsia catamenială – la femei, în perioada premenstruală.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se precizează pe baza:
- aspectului clinic
- traseului EEG
- pneumoencefalogramei gazoase (vizualizarea sistemului intraventricular prin introducere de aer)
- arteriografiei selective
- echografiei
- radiografiei craniene simple (pentru localizare)
Evoluţia şi prognosticul
Depind de gravitatea leziunilor cerebrale, aplicarea corectă a tratamentului şi condiţiile de asistenţă medico-socială aplicată bolnavului. Evoluţia, deşi de durată sau cronică, este puternic influenţată de aplicarea judicioasă a tratamentului şi corecta folosire a complexului de măsuri recuperatorii.
Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. Convulsiile febrile – frecvenţe la copilul de 1-3 ani. În primel ore de la declanşarea febrei, puseul febril este mare: 40-41 grade C. Copilul prezintă o singură criză, nu respectă succesiunea fazelor din criza epileptică.
2. Crize de spasmofilie (tetanie) – se pot însoţi de pierderea cunoştinţei, cădere, dar nu respectă succesiunea fazelor din criza epileptică, nu prezintă faza stertoroasă, nu are semne neurologice.
3. Crize dismetabolice – are tablou semnificativ: bolnavul este flămând înainte de cădere, este anxios, neliniştit, are transpiraţii reci. Glicemia este scăzută. EEG normal.
4. Crize uremice – ureea este crescută, bolnavul prezintă antecedente renale. Crizele sunt tipice, nu respectă succesiunea din criza epileptică, nu prezintă amnezia crizei. EEG normal.
5. Crize de pierdere a cunoştinţei cu contracturi tonico-clonice după acţiunea unor factori: electroşocm cu electrocuţie, insolaţie (edem cerebral). Criza nu prezintă toate fazele din criza epileptică, factorii care acţionează se cunosc.
6. Epilepsia alcoolică.
7. Crizele de isterie – prezenţe mai frecvente la femei, sunt declaraţi de factori psihici, în prezenţa anturajului pentru a impresiona. Îşi alege locul pentru cădere. Poate fi scoasă din criză prin excitanţi puternici (udare cu apă, ciupire, pălmuire, compresiune pe oase). Nu are semne neurologice, nici modificări EEG.
