ETIOLOGIE

       Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta.Ca si in cazul altor boli cronice,reumatice sau nereumatice,etiologia este probabil multifactoriala, situatie in care factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil.

        Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale si de corelari cu antigenele de histocompatibilitate.

        Agregarea familiala a suferintei cu boli inrudite sau cu anomalii imune,cu sau fara expresie clinica,este semnificativ mai mare decat cea constatata la membrii unei familii martor.

         In ceea ce priveste HLA,tipurile DR4 si DR1 se intalnesc mai frecvent la bolnavi.Reamintim ca HLA DR4 si HLA DR1 sunt antigene din clasa II ale complexului major de histocompatibilitate.Ca toate aceste antigene,ele sunt compuse din doua lanturi polipeptidice denumite  si .Lantul  se intalneste intr-un numar foarte mic de tipuri,pe cand lantul  este prezent in multiple variante, ceea ce da diferentele dintre indivizi(polimorfism alelic).Doua dintre subtipurile rezultate(Dw4 si Dw14-subtipuri DR4) prezinta un risc relativ de boala sembificativ pentru poliartrita reumatoida.Suportul biochimic al acestei susceptibilitati este reprezentat de secventele aminoacizilor intre pozitiile 70- 74 ale celei de-a treia portiuni hipervariabile a lantului polipeptidic  si care sunt Glu-Leu-Arg-Ala-Ala si respectiv Glu-Arg-Arg-Ala-Ala.

      Incidenta la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate mentionate este variata in functie de zona geografica si de rasa.

      Terenul genetic a fost cautat si prin cercetarea altor markeri,cum sunt antigenele de grup sanguin in sistemele AB0,MNs,K,Rh dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo legatura.

      Frecventa mai mare a bolii la femei ridica si problema rolului factorilor endocrini in geneza suferintei.Femeile care au purtat o sarcina au o susceptibilitate mai mica de a face boala.De asemenea in timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse.

       Factorii agresori sunt socotiti a fi exogeni si endogeni.Intre factoeii de mediu,cei mai importanti si mai discutati sunt cei infectiosi.Microorganismele implicate in etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple,dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus argumente convingatoare,desi cu unii dintre ei s-a reusit inducerea experimentala a bolii.

       In decursul timpului au fost luate in discutie multiple bacterii, mico-plasma,virusuri.

       In prezent,atentia este concentrata asupra producerii si intretinerii procesului inflamator sinovial de catre virusul Epstein-Barr,datorita urmatoarelor observatii:

  -la 80% dintre bolnavi s-au identificat in ser anticorpi antivirali specifici;unii precipita cu antigene prezente in celulele umane linfoblastoide B infectate cu virusul Epstein-Barr(RANA-Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen).

-bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral;

-limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;

-Virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele B,inducand o supraproductie de imunoglobuline,inclusiv factor reumatoid;

-asemanarea structurala intre polipeptide ale proteinei virale gp 110 si secventa de aminoacizi de pe lantul  a moleculelor HLA Dw4,HLA Dw14 si HLA DR1 este identificata ca suport biochimic al susceptibilitatii la boala.

      In ultimul timp se discuta despre rolul pe care il pot juca in mecanismul de producere al bolii proteinele de soc termic(Heat Shock Proteins=HSP) si superantigenele.

      HSP sunt proteinele care se gasesc in mod normal in toate celulele vii.Ele sunt de greutate moleculara medie,60-80kD.Au rol protector pentru celule,in sensul ca in cazul de agresiune(termica,eschemica,bacteriana,radicali oxigen, etc.) ele intervin in procesul de supravietuire celulara prin plicaturarea si conservarea proteinelor existente.La om sunt de doua tipuri:HSP 70 kD si HSP 60 kD denumite si chaperones sau chapironines.Mai exista o alta categorie cu greutate moleculara mai mica,ubiquitina,denumita si proteina de degradare,care intervine in indepartarea proteinelor deteriorate.

       Unii bolnavi cu poliartrita reumatoida au in sinoviala HSP 60 kD.Ele pot juca rol patogenic prin mecanism imun mediat de anticorpi,prin mimetism molecular avand in vedere ca 65% dintre aminoacizi constituenti ai HSP umane se regasesc in structura HSP din Mycobacterium-tuberculosis.Alta ipoteza este ca acestea din urma pot functiona ca superantigene.La unii bolnavi cu poliartrita reumatoida se identifica in lichidul sinovial anticorpi fata de HSPdin bacilul Koch.In plus,limfocitele T izolate din lichidul sinovial(TCR de tip  nu ,ca in mod majoritar) raspund prompt proliferativ la fractii antigenice de micobacterie tuberculoasa,dar nu raspund la alte tipuri de antigene.

     In ceea ce priveste rolul superantigenelor in etiopatogenia suferintei,s-a cercetat la limfocitele T din sinoviala,frecventa unui aceluiasi tip de lant V au TCR.Tipul 14 si in alte studii tipurile 6,8,14,16 si 18 au fost gasite cu o frecventa mare,sugerand ca exista un tip de superantigen care “selecteaza” limfocitele respective.Baza teoretica a acestor studii este afinitate specifica intre anumite tipuri de lanturi V ale TCR si anumite super antigene.De exemplu la bolnavii cu soc toxicoseptic aparut in cazul infectiei cu stafilococ,s-a observat ca aceste aparate, mai ales la indivizii al caror TCR are in structura lor lantul V de tip 2.In acest caz indivizii V2+ au o mare susceptibilitate la astfel de stari clinice,iar toxinele stafilococice joaca rol de superantigene.

      Implicarea HPS si a superantigenelor in patogenia bolii are inca nevoie de studii suplimentare.

      Lista agentilor cauzali extrinseci ramane deschisa,fiecarui element aducandu-i-se argumente si contraargumente.

       Intre cauzele endogene sunt de retinut colagenul si moleculele de IgG al caror rol major pare a fi cel de intretinere a bolii si mult mai putin de initiere a ei.Posibilitatea de declansare a suferintei de catre elementele endogene este mai repede legata de un posibil defect in functionalitatea aparatului imun.

       In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se gasesc anticorpi anticolagen de tip II(nativ sau denaturat) la titruri ridicate.Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre sinovita proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi.

       In ceea ce priveste molecula de IgG,s-a deminstrat ca la bolnavii de poliartrita reumatoida glicozilarea proteinei este mult redusa fata de normal,ca urmare a lipsei enzimei specifice(galactozil-transferaza) din echipamnetul enzimatic al limfocitelor B ale bolnavilor cu poliartrita reumatoida.Aceasta anomalie ar putea fi la originea aparitiei anticorpilor IgM(factor reumatoid) impotriva acestei molecule anormale sau a unor fragmente ale sale.Ei reactioneaza cu domeniile CH2 si CH3 ale moleculei de IgG(izotipurile IgG1,2,4).

               PATOGENIA

      Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut.Se considera ca antigenul cauzal este un element declansator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetica.Procesul incepe cu o sinovita inflamator-exsudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa si infiltrativa.Rareori leziunile inflamatoare regreseaza,cel mai deseori boala avand un mers progresiv.

      La dezvoltarea si progresia bolii concura o serie de celule si de sisteme biologice humorale.Celulele(localizate mai ales in sinoviala) contribuie in mod principal la evenimentele inflamatoare articulare acute si cronice.Intre ele se numara:

Celule sinoviale de tip A(cu proprietati macrofagice) si de tip B(ce au caractere fibroblastice);

Celulele care prezinta antigenul limfocitelor T(macrofage si celule dendritice sinoviale);

Limfocite T(Helper si Suppressor),limfocite B si plasmocite responsabile de secretia de limfokine sau de imunoglobuline;

Leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge in cavitatea articulara;

Celule endoteliale vasculare care in timpul inflamatiei se inmultesc si migreaza formand o retea de neovascularizatie.

        Sistemele biologice humorale angajate in diverse momente ale evolutiei bolii isi au originea in celulele prezente in articulatie in stare de activitate sau provin din sange prin exsudare.Cele mai importante dintre ele sunt urmatoarele:

Sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasica sau de proteina Crelativa care se gaseste la titruri ridicate in lichidul sinovial;

Produsii acidului arahidonic(leucotriene si prostaglandine);

Elementele sistemului coagularii si fibrinolizei;

Produse ale caii kininelor;

Substante intracelulare eliberate in mediu de diverse celule (macrofage , limfocite,sinoviocite,celule endoteliale etc.)ca monokine, limfokine, protei-naze,imunoglobuline,deversi factori de stimulare a proliferarii si cresterii celulare.

         In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a evenimentelor,deoarece celulele si sistemele biologice humorale actioneaza complex,simultan si au un mare grad de interdependenta.Ele se desfasoara in doua planuri,in structura sinovialei si in cavitatea articulara,intre cele doua compartimente existand multiple influente reciproce.Se poate aprecia ca celulele ofera suportul evolutiei cronice progresive,pe cand elementele humorale sunt responsabile de inflamatia acuta exsudativa.

         Schematic,in suferinta articulara din pliartrita reumatoida se deosebesc trei momente evolutive:sinovita inflamatorie,distructia cartilajului si fibroza.

         In primele momente de sinovita inflamatorie se produce o lezare minimala a celulelor endoteliale,cu edem consecutiv si cu infiltrare modesta ce celule mononucleare.Apoi are loc o infiltrare limfocitara marcata,cu o distributie celulara fie in aglomerari foliculare,fie difuza, dar cu concentrari celulare perivascularemai ales in jurul venulelor postcapilare.Initial se identifica limfocite Th si limfocite cu memorie(CD45RO).Limfocitele B sunt ultimele care apar ininfiltratul mononuclear sinovial ceea ce explica probabil faptul ca la inceput majoritatea cazurilor de poliartrita reumatoida sunt seronegative,adica nu prezinta  factor reumatoid.

        Un alt eveniment important al sinovitei care este declansat simultan sau uneori chiar precede infiltratul inflamator este procesul de angiogeneza,proces care este esential nu numai pentru declansarea bolii dar si pentru intretinerea ei.Factorii care induc neovascularizatia sunt determinati in mare parte de procesul de ischemie locala(microtrombozare,compresiune vasculara prin exsudare articulara,raport care ofera pentru oxigen,deficitar prin cresterea cererii datorate infiltrarii celulare etc.).Calea hipoxica angajeaza factori ca VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor) cu proprietati mitogene pentru celula endoteliala si de stimulare a sintezei de colageneza ce degradeaza matricea extracelulara.Alti mediatori implicati in neovascularizatie sunt IL-8, FGF( Fibroblast Growth factor),TNF-.Celulele endoteliale,mai ales cele ale venulelor postcapilare sunt activate de citokine (in special IL-1 si TNF-) si exprima multe molecule de adeziune.Aceasta crestere a exprimarii moleculelor de adeziune este responsabila de atractia celulara si de infiltrarea mononucleara sinoviala.

       In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine si de producerea infiltratului mononuclear,monokinele stimuleaza multiplicare neocontrolata a sinoviocitelor,fapt ce da procesului un caracter proliferativ.In mod normal aceste celule sunt dispuse in 1-2 straturi.In poliartrita reumatoida ele apar in cel putin 3-5 straturi care,prin proliferari ulterioare,dau nastere la micro- si macrovilozitati.Fenomenul se petrece atat la suprafata cat si in grosimea sinovialei.Aceasta inmultire necontrolata poate fi favorizata si de faptul ca sinoviala este lipsita de membrana bazala,structura histologica dotata cu proprietatea de a controla proliferarile celulelor supraiacente.In plus,lipsa membranei bazale usurerazadifuziunea produselor biologic active dar si a medicamentelor in spatiul articular.

       Toate aceste procese,infiltrare limfocitara, neoangiogeneza, proliferare sinoviocitara sunt initiate si intretinute de secretiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor apartinand liniei monocit/macrofag si fibroblastului(IL-1, TNF-,IL-6,TGF,PDGF,FGF etc.).Toate aceste citokine actioneaza autocrin,paracrin si chiar endocrin,fiind responsabile de aparitia semnelor generale ale bolii(febra,alterarea starii generale etc.).

      Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre macrofagele activate sunt proliferarea si stimularea functiilor fibroblastilor,de crestere a resorbtiei osului.

       Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-proliferativ realizat prin multiplicari ale celulelor sinoviale si limfoplasmocitare cat si prin recrutari de noi limfocite din torentul circulator.Tesutul sinovial hipertrofiat ,amplu vascularizat,poarta numele de panus articular,putand cantari de 100 ori greutatea masei originare.El invadeaza articulatia de la periferie,primele leziuni aparand la jonctiunea osului cu cartilajul.Panusul articular,prin cresterea lui,afecteaza cartilajul si osul subcondral,capsula si ligamentele si mai rar tecile tendinoase si bursele.De aceste discutii sunt responsabile in mare parte metalproteinazele (enzime care participa la degradarea si remodelarea matricei extracelulare),enzime sintetizate de celulele sinoviale sub influenta multitudinii citokinelor din mediu,mai ales PDGF,IL-1 si TNF-.Printre cele mai importante proteinaze se numara colagenaza.La distructiile cartilaginoase mai contribuie si enzimele degradative eliberate de condrocite sub influenta unor citokine eliberate in cavitatea articulara,in principal IL-1.In plus enzimele tezaurizate in granulele PMN si deversate in articulatie odata cu moartea celulelor au de asemenea un efect catabolic asupra cartilajului.

       In cazul unor articulatii cu capsula puternica,inextensibila(sold de exemplu),acumularea de lichid intraarticular,datorita cresterii de presiune in-tracavitara,afecteaza irigarea sanguina a tesuturilor,uneori chiar a panusului. Pot sa apara nicroe tisulare si corpi straini intraarticulari.Deteriorarea articulatiilor prin afectarea cartilajului si a osului subcondral perturba profund mecanica si stabilitatea lor.

       In evolutia tarzie a suferintei,fenomenele scute si sting si se formeaza un tesut fibros,urmare a activitatii excesive a fibroblastilor sub stimulare macrofagica.Miscarile articuare sunt limitate din ce in ce mai mult,ducand la semianchiloza sau la anchiloza totala,mai ales atunci cand s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificari.

        Intre multiplele celuleimplicate in patogenia bolii,macrofagul apare ca o placa turnanta in procesul inflamator articular.El este celula care raspunde intre primele la contactul cu antigenul si apoi intretine un proces cronic inflamator datorita cenexiunilor functionale reciproce cu celelalte celule,mai ales cu limfocitele dar si cu fibroblastii.

ETIOLOGIE………………………………………………………………....pag 4

PATOGENIE……………………… ……………………………………..…pag 6

ANATOMIE PATOLOGICA……… ………………………………….....…pag 10

MANIFESTARI CLINICE……………. …………………………………...pag 11

MODIFICARI PARACLINICE……………………………………………..pag15

DIAGNOSTIC POZITIV……………………………………………….…..pag 18

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL………........................................................pag 19

TRATAMENT MEDICAMENTOS……………………………………..…pag 21

BALNEOFIZIOTERAPIA PE STADII……………………………………..pag27

KINETOTERAPIA………………………………………………………….pag 30

MASAJ……………………………………………………………………....pag35

TERAPIA OCUPATIONALA……………………………………………...pag 39

TRATAMENTUL BALNEAR……………………………………………..pag 43

CAZURI……………………………………………………………………pag 40