2.1   INVESTIGAŢII CLINICE

    TUŞEUL RECTAL – este una dintre cele mai importante investigaţii în urologie, el trebuie efectuat fiecărui bolnav care se adresează medicului urolog şi tuturor bolnavilor trecuţi de 45 de ani care se adresează oricărei specialităţi medicale mai ales pentru depistarea precoce a unui cancer de prostată fără modificări clinice [1]. Tuşeul rectal nu este însă eficient pentru cancerele care debutează în interiorul sau în partea anterioară a glandei sau pe glanda atrofică. De asemenea există şi cancere de consistenţă moale (carcinoamele papilare, sarcoamele) [113].

    Examenul histopatologic este însă întotdeauna necesar [81] deoarece cancerele timpurii nu pot fi deosebite cu certitudine de ariile de hiperplazie benignă, prostatita granulomatoasă, tuberculoza, infecţii, litiază [114, 115]. Tuşeul rectal poate aprecia mărimea, consistenţa, suprafaţa, limitele, existenţa sau nu a şanţului median, sensibilitatea, relaţiile cu mocoasa rectală, apariţia de secreţii patologice prin uretra după tuşeu [116, 117]. În cazul hiperplaziei benigne consistenţa prostatei este ferm elastică (comparată cu consistenţa unei mingi de tenis sau a eminentei tenare contractate). Suprafaţa este netedă, limitele nete şi dacă nu se însoţeşte de prostatită, glanda este nedureroasă. În abcese consistenţa este moale.

 Nodul canceros unic, dur, detectat prin contrast cu consistenţa moale a restului glandei;

 Noduli multipli – prostată mare, dură (întreaga glandă are o duritate lemnoasă) glanda şi-a pierdut configuraţia, marginile laterale se pierd spre veziculele seminale care sunt înglobate în tumora;

 Carcinomatoza prostato-pelvină – prostata nu mai este mobilă, tumora a invadat trigonul vezical şi atmosfera periprostatică. Tumora este aderentă la pereţii osoşi. Poate fi cuprins şi rectul. Este stadiul maxim de dezvoltare locală.

    2.2  INVESTIGAŢII PARACLINICE

    ECOGRAFIA PROSTATICĂ TRANSRECTALĂ [11]

    Introdusă în urmă cu peste 20 de ani de Watanabe şi colaboratorii (utilizând un transductor de 3,5 MHz) ecografia transrectală şi-a dovedit de abia în ultimul deceniu valenţele în explorarea glandei prostatice pe baza experienţei acumulate. Imaginile obţinute cu ajutorul ecografiilor moderne transrectale corespund imaginilor anatomiei microscopice de joasă putere ale glandei [118]. Pentru realizarea acestui tip de ecografie este recomandabilă utilizarea unui transductor de 7,5 MHz sau 10 MHz sectorial, în timp real, biplan ce permite explorarea ZP (zonei periferice) în care se dezvoltă aproximativ 70% din cancerele prostatice. 

Studiul prostatei pe secţiuni transversale (axiale) permite expunerea Z.C.(zonei centrale) şi dă posibilitatea examinării comparative a celor doi lobi laterali prostatici.     Secţiunile în plan sagital permit evidenţierea zonei apicale şi a zonei de confluenţă a veziculelor seminale. Fiecare zonă anatomică a prostatei are o anumită particularitate sonografică ceea ce o face uşor de recunoscut. În afara detaliilor de structură histologică ecografia transrectală mai are ca obiective: determinarea volumului şi a configuraţiei spaţiale. Carcinoamele apar ca zone hipodense. Pot fi depistate formaţiuini tumorale cu diametrul mai mic de 5mm. Metoda are utilitate în diagnosticul diferenţial cu geode supurative, chiste, hiperplazia benignă. De asemenea este utilă şi în stadializarea cacerului de prostată sau diagnosticul carcinomului cu invazie trigonală care scapă examinării digitale. 

Totuşi 30%  din tumorile maligne prostatice scapă diagnosticului ecografic, iar preţul de cost al investigaţiei este crescut, deci nu poate fi folosită ca metodă de screening.

    ECOGRAFIA  ABDOMINALĂ

    Arată răsunetul tumoral pe aparatul urinar superior precum şi eventualele metastaze hepatice.

    Poate arăta metastaze osoase osteolitice sau osteocondensante vertebrale sau ale oaselor bazinului, calcificări prostatice şi eventual litiază vezicală secundară obstrucţiei tumorale.

    Evidenţiază eventuala stază la nivelul aparatului urinar superior cu ureterohidronefroză bilaterală sau unilaterală în cazul prinderii unui orificiu ureteral.

    RADIOGRAFIA  PULMONARĂ

    Evidenţiază prezenţa metastazelor pulmonare sau osoase costale.

    LIMFOGRAFIA  ŞI  LIMFOSCINTIGRAFIA

    Sunt mai puţin utilizate în prezent pentru diagnosticul invaziei neoplazice a lanţurilor limfatice (rezultate fals negative în 50% din cazuri).

    Evidenţiază prezenţa metastazelor cu cel puţin 6 luni înainte ca acestea să determine modificări radiografice şi permite diagnosticul precoce al acestora. Diagnosticul de certitudine al metastazelor osoase rămâne totuşi cel radiologic. Metastazele pot fi osteoblastice (80% din cazuri) determinând creşterea valorilor fosfatazelor alcaline sau osteoclastice (5% din cazuri) cu creşterea foarte importantă a fosfatazelor acide sau mixte.

    TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ŞI REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

    Sunt utilizate pentru evaluarea extensiei locale, în stadializarea invaziei glanglionare şi depistarea eventualelor metastaze viscerale la distanţă [119, 120].

    EXAMENELE DE LABORATOR

    Nu decelează elemente patologice specifice.

    Este importantă în diagnosticul de probabilitate, precum şi urmărirea tratamentului hormonal în cazul adenocarcinomului de prostată [121]. 

Principalii markeri serici tumorali: 

    Este astăzi unul dintre indicatorii de bază ai screeningului efectuat pe scară largă pentru depistarea cancerului de prostată [122, 123]. PSA este secretat de toate carcinoamele prostatice atât cele nediferenţiate cât şi cele slab diferenţiate.     Majoritatea produc de 10 ori sau chiar mai mult cantitatea de PSA secretată de ţesutul prostatic normal. Acest lucru se reflectă in nivelul circulator al PSA. Dozarea serică a PSA-ului a înlocuit aproape complet vechea metodă a dozării serice a fosfatazei acide prostatice. Testul are o bună senzitivitate şi specificitate, este rapid, ieftin şi foarte puţin invaziv [124]. 

    Din nefericire, PSA nu este specific cancerului prostatic, niveluri crescute întâlnindu-se  şi în hiperplazia benignă, prostatitele acute bacteriene, după puncţia biopsie prostatică, tuşeu rectal, după cistoscopie, etc. Niveluri peste 4ng/ml ser impun determinări seriale având valoarea unei biopsii dacă nivelul continuă să crească.     Aproape jumătate din bolnavii cu cancer de prostată cu valori peste 10ng/ml ser [124]. Creşterea nivelurilor PSA în cursul tratamentului arată ineficacitatea acestuia şi progresia bolii.

    Combinaţia între tuşeul rectal, ecografia transrectală şi dozarea PSA seric constituie o triadă diagnostică valoroasă pentru cancerul prostatic timpuriu. În hiperplazia prostatică benignă nivelul PSA-ului creşte cu 0,3 ng/ml la 1g de ţesut prostatic. În prezent se folosesc metode de determinare a raportului dintre PSA liber şi total. Un raport > 20% pledează pentru hiperplazia prostatică benignă [125, 126, 127]. Un nou marker a îmbunătăţit stadializarea şi se corelează mai bine cu prognosticul, este antigenul prostatic specific membranar (PSMA) [128]. PSMA este mai specific pentru celulele epiteliale prostatice.

    BIOPSIA

    Pentru obţinerea unei biopsii prostatice au fost propuse şi folosite numeroase metode de puncţionare şi diverse tipuri de ace. 

Clasic, puncţia biopsie cu ac subţire a fost cea mai folosită metodă. În ultima decadă puncţia biopsie automată cu ac de 1mm diametru (#18 diametru, conform standardului S.U.A.) a câştigat mai multă popularitate. Calea de abordare poate fi transrectală sau perineală. Uzual sunt prelevate un număr de 6 probe [131 – 134]. 

Zinche şi colaboratorii au raportat o rată a rezultatelor fals negative de 12 % (datorită erorilor de recoltare) după 4 ani de urmărire a pacienţilor diagnosticaţi prin această metodă. 

    În ultimi 2 ani se pune problema măriri număruluide biopsii la 8, 10 sau chiar 12 pentru a creşte procentul cazurilor depistate în stadii incipiente [135 – 138]. Riscul de implantare a celulelor neoplazice în ţesut sănătos prin metoda puncţie-biopsie este extrem de mic. O puncţie biopsie pozitivă obţinută pe cale transrectală poate însemna o extensie a unui carcinom clasic pornind de la perifieria glandei sau poate fi un tip rar de cancer central.

    Probabilitatea de a depista un proces neoplazic în probe recoltate prin biopsie transrectală este direct proporţională cu numărul de probe. 

    S-a estimat că dacă dispunem de un număr de 5 blocuri biopsice sau de 12g ţesut prostatic recoltat aleator, aprximativ 90 % dintre carcinoame pot fi depistate. Prin examinarea a 8 blocuri probabilitatea de depistare creşte la 98 %.

    În cazurile în care s-au găsit leziuni neoplazice la o primă recoltare de ţesut este necesară sau nu o a doua recoltare în funcţie de gradul leziunii.

    Biopsia prostatică se mai poate efectua şi pe cale transuretrală, operatorie perineală, operatorie suprapubiană, operatorie transvezicală.

Biopsia ganglionară stabileşte diagnosticul de adenopatie neoplazică fie prin chirurgie deschisă (limfadenectomie de evaluare) fie prin abordul laparo sau celioscopic.

Fundamentare Stiintifica

Cap I.    Anatomia prostatei .................................................................................... 3

1.1 Vascularizatia si inervatia........................................................................ 5

Cap II.  Modalitati de investigatie in diagnosticul cancerului de prostata  ............ 7

1.1 Investigatii clinice ................................................................................... 7

1.2 Ivestigatii paraclinice .............................................................................. 8

1.3 Factori de risc in cancerul prostatei .......................................................12

1.4 Leziuni proliferative intragandulare ..................................................... 27

1.5 Leziuni pseudocarcinomatoase ............................................................. 30

1.6 Hiperplazia bnigna de prostata ............................................................ 32

Contribuatia personala

1. Cazuri clinice ..................................................................................................... 44

2. Statistica si interpretarea datelor in carcinomul prostatic ................................. 50

3. Concluzii .............................................................................................................61

Bibliografie ............................................................................................................62