Importanţa pasajului aerian nazal pentru respiraţie

    În condiţiile obişnuite, respiraţia nazală reprezintă modalitatea fiziologică de respiraţie asigurând:

    1) Reglarea cantităţii şi schimbărilor de direcţie ale fluxului aerian: pasajul aerian nu se prezintă ca o linie dreaptă, ci componentele sale au axe diferite, care produc schimbări de direcţie ale fluxului aerian. În  plus, datorită sinuozităţilor pe care le prezintă fosele nazale se creează curente şi vârtejuri secundare şi se micşorează viteza de tranzit. În  reglarea cantităţii de aer şi modificarea vitezei mai intervin şi alte elemente cum ar fi modificările de calibre ale sistemului cavernos, ce pot duce la blocarea completă a tranzitului. Deci viteza şi direcţia aerului inspirat sunt determinate nu numai de aspiraţia intratoracică, ci şi de posibilităţile de calibrare ale pasajului nazal care reacţionează în  mod reflex.

    2) Purificarea aerului, oprirea impurităţilor: particulele mari sunt oprite chiar de la nivelul vestibulului de către firele de par. Secreţia glandelor din mucoasa nazală este foarte bogată în  lizozim cu rol bacteriostatic. Trecerea curentului de aer prin fosele nazale antrenează şi aerul din sinusurile maxilare, care este mereu înnoit. Totodată sunt aspirate şi secreţiile sinuzale; se face astfel un drenaj al sinusurilor (Heskia, 1961).

    3) Umectarea aerului: la nivelul mucoasei nazale, secreţia în  24 de ore este în  medie de 500cm3 cu variaţii mari  în  funcţie de condiţiile de umiditate şi de temperatură ale mediului înconjurător.

    4) Încălzirea aerului: în  cavităţile nazale există un sistem venos profund al mucoasei care este foarte bogat reprezentat.

    5) Activitatea reflexă şi senzorială: mucoasa nazală este foarte bogată în  terminaţii nervoase. Căile aferente sunt cele ale nervului olfactiv şi ale  nervului trigemen.     Mucoasa nazală constituie punctul de plecare pentru numeroase reflexe: nazoglotice, nazolaringiene, nazobronhiale, strănutul, nazo-cardiace, nazo-vasculare, nazolacrimale, nazo-salivare, olfacto-gustative, olfacto-gastrice, olfacto-enterice (Gh. Boboc, 2003).

    Asocierea la acelaşi pacient a unor tulburări ale respiraţiei nazale şi a unor tulburări ale conformaţiei aparatului dentomaxilar a fost observată pentru prima dată de către Robert (1843). Autorul a observat ca există o corelaţie între respiraţie şi dezvoltarea aparatului dento-maxilar. Această corelaţie  prezintă o importanţă deosebită atât în  elucidarea raporturilor Ap.D.M. şi economia generală a organismului (respiraţia fiind una din funcţiile de bază) cât şi în  alegerea metodelor  pentru terapia anomaliilor dento-maxilare.

    2.1.2. Funcţia de deglutiţie

    Deglutiţia este considerată cea mai veche dintre funcţiile la care participă aparatul dentomaxilar(Jenkins,Gugni).

    Deglutiţia funcţională reprezintă actul prin care bolul alimentar este propulsat din cavitatea bucală spre stomac (Charpentier, 2002).

    După ce hrana a fost masticată în  masură suficientă şi amestecată cu salivă formându-se bolul alimentar, ea este proiectată de-a lungul faringelui şi esofagului prin deglutiţie. Această funcţie are loc nu numai în  cazul ingerării alimentelor consistente, dar şi în  timpul ingerării alimentelor zemoase şi lichidelor. Mai mult, ea este o funcţie permanentă, în sensul că se desfaşoară atât în  perioadele de veghe, cât şi în  cele de somn. În perioadele din afara alimentaţiei se face deglutiţia de salivă (Gh.Boboc,2003).

    Se descriu trei timpi sau stadii ale deglutiţiei. Dintre aceştia, primul stadiu prezintă un interes deosebit.

I)Timpul bucal, este voluntar şi constă în  transportarea bolului alimentar din cavitatea bucală în  faringe prin mişcări coordonate ale limbii, palatului  moale, mandibulei şi complexului hioidian. La începutul primului timp al deglutiţiei are loc o inspiraţie (inspiraţia deglutiţiei), după care urmează o inhibiţie completă a inspiraţiei, până la sfârşitul celui de al doilea timp (Best,Taylor).

II)Timpul faringian este scurt şi autonom. Stimulii pentru pregătirea faringelui în  vederea deglutiţiei sunt produşi de contactul alimentelor cu diverse parţi ale gurii şi faringelui. Ei stau la originea a numeroase reflexe ale căror rol principal este asigurarea condiţiilor pentru ca bolul să coboare în  esofag şi să nu patrundă în  laringe sau în  nazofaringe. Zonele cele mai sensibile ar fi la nivelul pilierului anterior şi la nivelul peretelui posterior al faringelui (Jenkins, G.Neil).

    În decursul stadiului II, bolul alimentar se mai poate angaja pe încă 3 căi:

a) înapoierea bolului alimentar în  cavitatea bucală este prevenită prin contracţia muşchilor palatoglos şi palatofaringian, care îngustează istmul.

b) pătrunderea alimentelor în  cavitatea nazală este prevenită prin acolarea palatului moale la peretele posterior al faringelui (încă din perioada stadiului I) prin acţiunea muşchilor ridicător şi tensor al vălului palatin.

c) pătrunderea alimentelor în  laringe este împiedicată prin separarea căii digestive de cea respiratorie. Protejarea laringelui se face prin ridicarea sa ca urmare a contracţiei muşchiului tirohioidian. Când laringele e fixat de un proces patologic, înghiţirea devine imposibilă. Larigele este închis şi prin alăturarea corzilor vocale. Se consideră că aceasta ar fi cea mai primitivă funcţie a laringelui, ea precedând funcţia fonatorie (Jenkins).

    Orificiul inferior al faringelui este închis prin sfincterul cricofaringian. Rolul său este de a  preveni pătrunderea aerului inspirat în  esofag (Negus-1944). Deschiderea sa reflexă pentru  trecerea bolului este corelată cu ridicarea laringelui şi alăturarea corzilor vocale.  Trecerea bolului alimentar din faringe în  esofag semnifică începutul timpului III al deglutiţiei ( esofagian). Progresiunea bolului se face prin unde peristaltice, până când acesta ajunge la cardia.

    Unii autori descriu şi un al IV-lea stadiu, care constă din relaxarea sfincterului de la nivelul cardiei şi trecerea bolului în  stomac; alţi autori,  însă, îl consideră ca parte finală a stadiului III.

    Etapele evolutive ale primului timp al deglutiţiei

    Timpul bucal variază în  cursul primilor ani de viată astfel (Charpentier, 2000):

    1) Deglutiţia fetală: succiunea apare încă din săptamâna a 10-a intrauterin; deglutiţia apare din săptămâna a 12-a intrauterin; reprezintă un mecanism reflex.

    2)Deglutiţia nou-născutului: este un fenomen reflex; la nou-născut apare o macroglosie relativă prin  dezvoltarea limbii  mai avansată decât a maxilarelor. La nou-născut, atât în  repaus cât şi în  deglutiţie, între cele 2 maxilare rămâne un spaţiu vertical, ele ramânând distanţate, iar elementul caracteristic pentru deglutiţie, la această vârstă este dat de această depărtare a maxilarelor. Contracţiile buzelor şi obrajilor sunt puternice(Gugni). Acest tip de deglutiţie a fost denumit de catre Rix deglutiţie cu arcadele depărtate sau deglutiţie de tip infantil. Ea este normală pentru această vârstă.

    3)Deglutiţia copilului: se produce diminuarea macroglosiei şi simultan cu erupţia dentară se produce o edificare a proceselor alveolare; apare funcţia de masticaţie, permiţând trecerea la o alimentaţie semisolidă apoi solidă. În jurul vârstei de 6 luni odată cu erupţia incisivilor, intră în  acţiune impulsuri proprioceptive noi, care modifică treptat comportamentul limbii în  momentele erupţiei succesive a dinţilor. Se trece de la etapa de deglutiţie infantilă la etapa de tranziţie (Graber).     Pe masură ce incisivii erup, limba va avea o poziţie mai posterioară, înapoia lor (la început în  repaus, apoi în  timpul deglutiţiei). În timpul erupţiei caninilor şi molarilor temporari, în  repaus, limba pătrunde între arcadele dentare în  regiunile laterale, contribuind la fixarea unei poziţii mandibulare, ce va fi definitivată prin instalarea unui echilibru de tonus între grupurile antagoniste ale muşchilor mobilizatori ai mandibulei. La  început, limba ramâne între arcadele dentare în  timpul deglutiţiei. Ulterior, ea este cuprinsă în  interiorul arcadelor, care vin în  contact una cu cealaltă. 

    4) Deglutiţia matură: se trece la  deglutiţia cu arcadele în  contact, o deglutiţie matură, tipul caracteristic de deglutiţie al adultului sau deglutiţia ”somatică”, în  opoziţie cu deglutiţia infantilă, care mai este denumită şi “viscerală”. Acest tip de deglutiţie, cu arcadele în  contact caracteristic adultului, are loc în  condiţiile ingerării unei alimentaţii solide sau păstoase, a lichidelor în  cantităţi mici şi a deglutiţiei de salivă. Când se beau lichide şi când se ingeră alimente zemoase, arcadele dentare ramân  depărtate în  timpul deglutiţiei şi la adult.

    Pentru mulţi autori, masticaţia este funcţia principală a aparatului dentomaxilar, pe care îl definesc în  consecinţă aparat masticator; această funcţie  reprezintă prima etapă de digestie a alimentelor. Prin intermediul acestei funcţii se produce triturarea alimentelor. 

Masticaţia reprezintă o funcţie majoră a ADM care presupune atât participarea  celor două arcade dentare, ATM şi a muşchilor mobilizatori ai mandibulei, cât  şi a limbii, buzelor şi obrajilor (S.Ionita,1997).

    Masticaţia este o funcţie care se desfaşoară din momentul apariţiei dinţilor temporari.

    La nou-născut, nu se poate vorbi de masticaţie în  adevaratul sens al cuvântului. Laptele matern este introdus în  tractul digestiv prin actul sugerii. Mecanismul sugerii, descris amănunţit de Dreyfus (1927) prezintă două mişcări distincte: una de succiune, care necesită realizarea unui vid în  cavitatea bucală, iar alta de presiune (Hoffer) care constă în  acţiunea de exprimare a laptelui matern. Efectuarea acestui act impune copilului să facă propulsii ale mandibulei, mişcări ale limbii, buzelor şi obrajilor.

    Treptat chiar înainte de erupţia dinţilor, mişcările devin mai complexe şi apar unele schiţe de mişcări masticatorii pentru alimentele păstoase, ce se adaugă la hrana copilului. Reflexul iniţial, care are o structură tactilokinestezică, caracterizat prin mişcări de sugere şi secreţie salivară faţă de orice corp străin ce este introdus în  cavitatea bucală se complică, devenind un reflex tactilogustativokinestezic (E. Costa).

    Erupţia succesivă a dinţilor oferă condiţiile pentru desfăşurarea unei masticaţii eficiente, ce se adaptează în  timp la o alimentaţie variată. 

    După Ackermann, perioadele principale ale variaţiilor funcţionale masticatorii sunt:

1) Perioada  prenatală.

2) Perioada postnatală de la 0-6 luni: succiune labioalveololinguală.

3) Perioada primei dentiţii neabrazate: cei 20 de dinţi de lapte ascuţiţi şi cu îngustare ocluzală, cer o presiune minimă pentru un efect funcţional maxim.

4) Perioada primei dentiţii abrazate, în  care se exercită o presiune funcţională mai mare decât cea din timpul perioadei a 3-a.

5) A doua dentiţie neabrazată.

6) A doua dentiţie abrazată care cere o presiune funcţională mai mare decât în  perioada a 5-a.

    Engrama masticatorie

    Mişcările masticatorii pot fi comandate în  mod automat sau se pot desfăşura ca acte voluntare. Masticaţia, la fel ca şi mersul, este un proces învăţat, fiind însă sub dependenţa scoarţei cerebrale. Există un control voluntar decizional, dar în  desfăşurare procesul este automat. Automatismul este dirijat prin circuite specializate din trunchiul cerebral sau din maduva spinării, care se numesc generatori centrali de tipar (D.Bratu, 2003).

    Controlul masticaţiei de către generatorul central de tipar a fost divizat în  2 procese distincte:

1) generarea ritmului sau reglator al timpului cât durează un ciclu masticator;

2) activarea unor grupe neuronale premotorii care controlează   activarea sau inhibarea neuronilor motori. Mestecarea nu constă numai dintr-o simplă şi succesivă deschidere şi închidere a gurii. Senzorii periferici controlează procesul în  funcţie de mărime, consistenţă, textură şi localizare în  gură (D.Bratu, 2003).

Mişcările mandibulare implicate în  masticaţie sunt complexe, automatizate, aflate sub control SNV sub forma unui tipar individualizat, cunoscut sub denumirea de engramă masticatorie. Centrul engramei masticatorii se află sub control central şi periferic.

    Controlul central asupra masticaţiei se realizează de la nivelul cortexului cerebral atât direct, modelând contracţia musculară, cât şi indirect, modelând recepţia periferică în  timpul  masticaţiei. Un exemplu în  acest ultim sens îl constituie faptul că pragul sensibilităţii parodontale umane (care este, pentru greutate de circa 0,5 gf în  zona incisivă, iar pragul proprioceptiv este de aproximativ 0.02mm (Moller, 1974)) creşte în  timpul masticaţiei de până la 40 de ori. Dacă în  timpul masticaţiei cortexul cerebral ar percepe stimularea proprioceptivă la aceeaşi intensitate ca în  repaus, masticaţia ar fi insuportabilă.

    Controlul periferic se realizează prin intermediul receptorilor (terminaţii nervoase libere, propioceptori, fusuri neuro-musculare) din teritoriul ADM şi modelează activitatea motoneuronilor responsabili de engrama masticatorie sau via cortex (Ioniţă , 1997).

1. Introducere………………………………………………………………….3

2. Funcţii, disfuncţii, parafuncţii orale…………………………………...........5

3. Bruxismul – etiopatogenie………………………………………………...43

4. Rolul factorilor psihologici în bruxism……………………………………62

5. Evaluarea psihometrică în bruxism………………………………………..75

6. Concluzii……………………………………………………………..........90

7. Anexa 1……………………………………………………………………91

8. Anexa 2 …………………………………………………………………..94

9. Anexa 3……………………………………………………………………96

10. Bibliografie……………………………………………………………..113