Peritonita reprezintă inflamaţia peritoneului în întregime (peritonită generalizată sau difuză) sau numai a unei părţi a peritoneului (peritonită localizată sau abces intraperitoneal), putând fi cauzată de diferiţi agenţi etiologici: agenţi infecţioşi (bacterii, fungi), agenţi chimici (suc gastric etc.), agenţi traumatici, pre¬zenţă de corpi străini etc..

Peritonitele se clasifică în patru mari tipuri etiopatogenice:

- peritonită primară (primitivă), definită ca infecţia adesea monomicrobiană a fluidului perito¬ne¬al, fără prezenţa vreunei perforaţii viscerale (frecvent sursa bacteriană este extraperitoneală, con¬taminarea fiind hematogenă sau limfatică);

- peritonită secundară (de departe cea mai frecventă formă de peritonită), definită ca infecţia pe¬ri¬toneală cu sursă intraabdominală reprezentată obişnuit de perforaţia unui viscer cavitar; obiş¬nuit polimicrobiană; 

- peritonită terţiară, dezvoltată consecutiv tratamentului realizat pentru o peritonită secundară  (reprezintă  fie un eşec  al răspunsului inflamator al gazdei,  fie o consecinţă a suprainfectării);

- peritonită localizată (abces intraperitoneal).

a) Peritonita primitivă spontană:

- la copii, tabloul clinic se instalează rapid (mai afectaţi în perioada neonatală sau în jurul vârstei de 4-5 ani), constând în febră, vomă, letargie, durere şi distensie abdominală (tablou ase¬mă¬nă¬tor celui din pe¬ritonita secundară), posibilă diaree; examenul obiectiv arată prezenţa iritaţiei perito¬nea¬le, posibil însă asociat cu zgomote intestinale;

- la adult, prezentarea este mai subtilă, debutul insidios fiind urmat de dureri abdominale mo-de¬ra¬te, distensie abdominală, febră joasă, sindrom hepatorenal, encefalopatie sau ascită în creş¬tere; 30% din cazuri sunt asimptomatice.

b) Peritonita primitivă tuberculoasă: se prezintă clinic nespecific, cu febră intermitentă, indis¬poziţie, anorexie şi pierdere ponderală, tablou completat de prezenţa ascitei care prin rezoluţie lasă ulterior în urmă o formă aderenţială densă.

     În ciuda progreselor tehnologice realizate în ultimii ani, punerea diagnosticului de peritonită acu¬tă generalizată secundară se bazează în continuare pe corecta interpretare a simptomelor şi sem¬nelor clinice (experienţa clinică joacă rolul fundamental):

- durere („tenderness”, element diagnostic cardinal) iniţial localizată (sediul şi caracterul du-rerii la debut pot orienta asupra diagnosticului etiologic), cu generalizare rapidă la nivelul întregului ab¬do¬men şi caracter permanent; inspecţia sesizează un abdomen imobil cu mişcările res¬pi¬ra¬to¬rii, cele mai importante date diagnostice fiind furnizate de palpare care constată existenţa sem¬ne¬lor de iritaţie peritoneală ce pot merge de la durere la decompresiune bruscă („rebound tender¬ness”, semn Blumberg) şi apărare musculară  („guarding”, „defence musculaire”) până la contractură musculară („rigidity”) cu forma generalizată descrisă ca „abdomen de lemn”; clasic, sunt des¬cri¬se şi alte semne revelatoare cum sunt durerea provocată de tuse, durerea vie produsă de percuţia uşoară a abdomenului (semn Mandel) etc.; tuşeul rectal şi/sau vaginal depistează sensibilitate dureroasă a fundului de sac Douglas;

- inflamaţia seroasei peritoneale duce la pareza tubului digestiv, cu întreruperea tranzitului pen¬tru materii fecale şi gaze (uneori se constată însă tranzit intestinal accelerat prin iritaţie peri¬to¬neală), stază gastrică, greaţă, vărsături nesistematizate (tabloul clinic de ocluzie intestinală este evident în cazul peritonitelor postoperatorii); examenul fizic poate depista distensie abdomi¬na¬lă cu hi¬per¬sonoritate la percuţie (în cazul predominanţei componentei de ileus dinamic faţă de com¬po¬nenta de acumulare lichidiană), urmată, pe măsură ce boala se agravează, de dispariţia zgo¬mo¬te¬lor in¬tes¬tinale cu constatarea silenţiului abdominal;

- modificări ale stării generale: febră (38-41°C), tahicardie, polipnee (respiraţie toracică), pa¬loa¬re tegumentară, transpiraţii profuze, alterare a stării de conştienţă (dar cu prezenţă păstrată pâ¬nă în final), facies hipocratic (deshidratare cutaneo-mucoasă, privire fixă, vie şi între¬bă¬toare), oligurie şi insuficienţă circulatorie (semnează intrarea în faza de non retour vital); disociaţia între frec¬venţa şi intensitatea pulsului (tahicardie şi puls slab în fazele finale de insuficienţă cir¬cu¬la¬to¬rie) pe de o parte şi temperatură (epuizare a reacţiei febrile în condiţiile epuizării capa¬ci¬tăţii reactive a organismului) pe de altă parte, este un semn al gravităţii peritonitei.

       În diagnosticul peritonitei generalizate prin perforaţie de organ cavitar, un rol important îl joacă ra¬diografia abdominală simplă (examen simplu dar de mare valoare),care permite evidenţierea pneumoperitoneului: în ortostatism, apare ca o semilună transparentă interhepaticofrenică, pe când în cazul examenului efec¬tuat în clinostatism se descriu o serie de semne mai greu de identificat: semnul „V”-ului inversat în pelvis, i¬magine aerică ovalară paraduodenală (semnul „pălăriei dogilor veneţieni”), semnul cupolei (imagine ae¬ri¬că în zona medială a spaţiului sub¬frenic); alte posibile aspecte radiologice: distensie uniformă a anselor in¬tes¬tinale (consecinţă a ileusului dinamic),  prezenţa unui epanşament  lichidian în cavitatea peritoneală.

      Tabloul clinic cuprinde febră joasă, leucocitoză, debit cardiac crescut şi rezistenţă vasculară scă¬zută; metabolismul general este crescut, cu predominanţa catabolismului; frecvent, se constată prezenţa disfuncţiei unuia sau mai multor organe.

        Clinica este reprezentată de semne generale şi semne locale, de multe ori primele fiind pe primul plan (semnele locale sunt de multe şterse, mai ales în cursul unei evoluţii postoperatorii sau sub antibioticoterapie – responsabilă de atenuarea durerilor, reducerea febrei şi încetinirea evoluţiei ab¬ce¬sului, cu falsă impresie de tratament eficient ce contribuie la întârzierea indicaţiei corecte de dre¬naj şi la instalarea unei stări septice prelungite):

a) semne generale (majoritatea pacienţilor prezintă tabloul clinic al unor infecţii severe, însă a¬cesta nu este totdeauna concordant cu mărimea colecţiei):

- febra (întotdeauna prezentă) poate fi continuă („în platou”) şi progresivă sau intermitentă („os¬cilantă”) cu pusee hiperfebrile însoţite de frisoane şi transpiraţii profuze (caracterele reacţiei fe¬bri¬le depind de flora incriminată şi de tipul de răspuns al gazdei la agresiunea septică, formele grave putând să se însoţească de valori febrile mai mici de 38°C);

- tahicardia (frecvent întâlnită) anunţă instalarea unui şoc septic în cazul asocierii cu puls slab;

- anorexie şi pierdere ponderală;

- durere abdominală localizată, de intensitate medie;

- facies vultuos (în faza iniţială hiperdinamică a şocului septic) sau teros (în faza finală, hi-po¬di¬na¬mi¬că, când predomină deshidratarea şi hipercatabolismul);

- staza gastrică prelungită (în cazul abceselor din vecinătatea stomacului) sau diareea (în cazul ab¬ceselor pelvine) sugerează existenţa unui abces intraperitoneal.

b) semne locale (evidente mai ales la debutul procesului infecţios sau atunci când abcesul atinge peritoneul parietal):

- abcesele subfrenice se pot prezenta cu durere vagă de cadran abdominal superior, sau cu durere i¬radiată în umărul de partea respectivă; în partea stângă poate fi descoperită sensibilitate du¬re¬roa¬să la nivelul rebordului costal;

- abcesele ce se dezvoltă sau se extind în regiunea subhepatică pot determina o durere mai lo¬ca¬li¬zată decât precedentele; durerea este adesea exacerbată de tuse sau diferitele mişcări, iar du¬re¬rea localizată la palpare este deasemenea o descoperire mai proeminentă;

- abcesele cu localizare între ansele intestinale, ca şi cele localizate în spaţiile paracolice, sunt cele mai probabile a se prezenta atât cu masă abdominală cât şi cu durere localizată la palpare (da¬to¬rită proximităţii faţă de peretele abdominal);

- abcesele pelvice (40%) se prezintă obişnuit cu durere vagă de abdomen inferior însoţită de pu¬ţi¬ne semne abdominale; iritaţia vezicii urinare şi a rectului poate produce urgenţă şi frecvenţă, res¬pectiv tenesme şi diaree; examinarea rectală şi pelvină identifică frecvent prezenţa unei mase sensibile (prin intermediul peretelui rectal anterior).

        S-a constatat că sensibilitatea dureroasă localizată şi masa palpabilă pot fi întâlnite la numai ½ din pacienţii cu abcese intraperitoneale, examinarea fizică din perioada postoperatrorie fiind şi mai puţin aducătoare de informaţii utile stabilirii diagnosticului.

        Hemoragia digestivă reprezintă o extravazare a sângelui la nivelul tubului digestiv (de la esofag până la anus), fiind o urgenţă medico-chirurgicală. Alături de hemoragia intra¬pe¬ri¬toneală consti¬tuie ceea ce este cunoscut sub denumirea de „hemoragie internă abdo¬mi¬nală”, cu menţiunea că hemoragia digestivă se poate exterioriza (apar eliminări de sânge proaspăt sau digerat la extre¬mi¬tăţile tubului digestiv). 

        Hemoragia digestivă prezintă sursa sângerării fie la nivelul tubului digestiv pro¬priu-zis, fie la ni¬velul glan-delor anexe (sângerare la nivel hepato¬bi¬liar → hemobilie; sângerare la nivelul pan¬crea¬sului → wir¬sungo-ragie, numită şi „hemosuc pancreatic”); ea se subîm¬par¬te în hemoragie diges¬ti¬vă superioară (HDS, cu sursă a sângerării în segmentul digestiv situat deasupra unghiului duode¬no¬jejunal Treitz) şi hemoragie di¬gestivă infe¬rioară (HDI, cu sediu situat distal de unghiul Treitz, până la anus).

HDS se poate exterioriza sub următoarele forme:

- hematemeză: reprezintă expulzia pe gură, prin vărsătură masivă, de sânge provenind din tubul digestiv superior (sub faringe, proximal de unghiul Treitz); în caz de hemoragie abundentă văr¬să¬tura conţine cheaguri şi sânge roşu; e semn patognomonic al HDS;

- vărsătură „în zaţ de cafea” (melanemeză): în cazul unei hemoragii lente, hemoglobina este trans¬formată de către acidul clorhidric în hematină (maronie), care dă emezei aspectul caracte¬ris¬¬tic de „zaţ de cafea”;

- melenă: reprezintă exteriorizarea spontană a sângelui prin scaun în cursul actului defecaţiei; scau¬nul are aspect caracteristic de păcură (negru, moale, neformat, cleios, lucios, urât miro¬si¬tor), da¬torat digestiei sângelui în tractul digestiv; melena este tipică pentru HDS, dar poate a¬pare şi în cazul unei sângerari la nivelul intestinului subţire sau colonului drept (deşi de obicei sângele are efect iritant cu accelerarea tranzitului); pentru apariţia melenei este necesară o sân¬gerare de a¬pro¬ximativ 100-200 ml (deşi unii afirmă că 50 ml de sânge sunt suficienţi pentru producerea me¬le¬nei, iar o sângerare de 1000 ml determină o melenă persistentă timp de încă 5 zile, fără a în¬semna neapărat continuarea hemoragiei); melena trebuie diferenţiată de falsele melene (apărute după ingestia de Bi, Fe, cărbune medicinal, caltaboş, mezeluri cu sânge, spa¬nac, urzici, afine; con¬¬sumul de sfeclă sau bromsulfonftaleină este urmat de apariţia de scaune roşii).

        La rândul ei, HDI se exteriorizează prin hematochezie (eliminare de sânge proas¬păt şi cheaguri pe cale rectală, caracteristică HDI, dar posibil de întâlnit şi în cazul u¬nei HDS masive asociate cu tran¬zit accelerat prin efectul catartic al prezenţei sân¬gelui în tractul intestinal); rectoragia repre¬zin¬tă eliminarea de sânge de la ni¬ve¬lul rectului (se foloseşte greşit în practica medicală în locul ter¬me¬nului de hema¬to¬chezie), iar eliminarea prin defecaţie de scaun format cu striuri sanghi¬no¬lente pe suprafaţă indică prezenţa unei sângerări minore dintr-o leziune situată distal de co¬lonul sigmoid.

       Hemoragia ocultă desemnează rezultatul unei sângerări minore cu sediu situat ori¬unde în tractul di¬ges¬tiv, fără modificări ale aspectului macroscopic al scau¬nului; se depistează prin testul ®Hae¬mocult, bazat pe reacţia peroxidase-like a hematinei (produs de degradare al hemoglobinei) cu tinctură de guaiac (de¬termină virare de culoare pe hârtia de testare), care serveşte şi pentru de¬monstrarea unei e¬ven¬tuale HD suspectată a se fi produs în antecedentele imediate (rămâne po¬zi¬tiv mai mult de 7 zile de la normalizarea aspectului macroscopic al scaunului); persistenţa ei timp îndelungat duce la anemie feriprivă.

        Aprecierea gravităţii sângerării digestive (factor definitoriu în nuanţarea atitudinii tera¬peutice, ce va¬ria¬ză de la simpla trimitere a bolnavului într-un serviciu de gastroenterologie până la trimi¬te¬rea lui direct pe masa de operaţie): parametrii de gravitate cei mai importanţi, care permit o re¬lativă estimare cantitativă a pierderilor sangvine, sunt reprezentaţi de elemente clinice (paloarea sclero-tegumentară, abundenţa şi as¬pec-tul hematemezelor, melenelor şi hematocheziilor, pulsul şi tensiunea arterială) şi paraclinice (valoarea hemoglobinei serice şi a hematocritului) ce au fost grupate de Orfanidi într-un tabel ce îi poartă numele. Trebuie menţionat însă faptul că nu există nici o clasificare care să aibă valoare predictivă absolută asupra evoluţiei cazului (existenţa unei TA în limite normale nu înseamnă neapărat hemoragie mică, pu¬tând fi doar consecinţa unei bune reacţii compensatorii a organismului prin mecanisme neurohormonale).

        În HDS, tabloul clinic cuprinde elemente generale datorate pierderii sangvine şi elemente par¬ti¬culare patologiei cauzale; trebuie avute în vedere următoarele:

- anamneză: aspectul vărsăturii şi/sau al scaunului, eventuala lipotimie, eventuale antecedente pa¬to¬logice personale (hepatită, ulcer, boli hematologice) sau medicaţii (aspirină, trombostop); po¬si¬bila recurenţă hemoragică (precizare a numărului de episoade hemoragice avute); exclu¬de¬rea ca¬uzelor ce pot da false melene;

- examen clinic general: se caută semnele de anemie acută posthemoragică (paloare tegumenta¬ră, hTA, puls accelerat etc.), semnele periferice de ciroză hepatică (ascită, nevi angiomatoşi, eri¬tro¬ză palmară, ginecomastie, lipsa pilozităţii pubene şi axilare, circulaţie colaterală, spleno¬me¬ga¬lie etc.), semnele de cancer gastric, de boală hematologică etc.;

- tuşeu rectal: examen obligatoriu care evidenţiază scaunul melenic;

- aspectul aspiratului nazogastric: sânge proaspăt sau „zaţ de cafea”;

- examene de laborator: hemoglobina, hematocritul, grupul sangvin, profilul coagulării, ureea şi creatinina etc..

      N.B.!: În cazul surprinderii simptomatologiei la debut, există posibilitatea ca sindromul anemic să nu fie însoţit de exteriorizarea sângerării prin hematemeză sau melenă; în sângerările re¬cente, hematemeza poate să nu fie acompaniată de melenă, tot aşa cum, în cazul sângerărilor cu debit mic, melena poate să nu fie precedată sau însoţită de hematemeză.

        Aprecierea gravităţii hemoragiei: se face pe seama parametrilor prezentaţi anterior (schema Orfanidi), concomitent cu instituirea primelor măsuri terapeutice (mai ales în hemoragiile grave). Diagnosticul etiologic este pus pe seama unei investigaţii clinice şi paraclinice ce trebuie a-dap¬tată la starea bolnavului (în cazul răspunsului bun la tratamentul conservator, cu echilibrare a stă¬rii ge¬ne¬rale şi a constantelor hemodinamice, se poate realiza o investigare complexă, în timp ce, în cazul bol¬navilor aduşi şocaţi sau care continuă să sângereze masiv, în ciuda tratamentului in¬ten¬siv, se im¬pune efectuarea cât mai rapidă a intervenţiei chirurgicale).

        HDI este definită ca sângerarea digestivă cu sediu situat oriunde între unghiul Treitz şi anus; sunt autori însă care consideră HDI veritabilă ca fiind doar cea cu sursă colo-rectală, denumind hemoragiile cu originea între ligamentul Treitz şi valva ileocecală drept „hemoragii digestive intermediare” („small bowell bleeding”). Exteriorizarea unei HDI se face prin hematochezie sau rectoragie.

        În HDI, tabloul clinic poate să cuprindă simptome şi semne variate, în funcţie de etiologia sân¬ge¬ră¬rii:

a) Anamneza poate fi mai relevantă pentru diagnostic decât în cazul HDS (vârsta pacientului este la rândul ei orientativă):

- sângerarea masivă neacompaniată de durere apare mai frecvent în diverticulite (la tineri, mai ales, poate fi vorba de diverticulită Meckel) şi telangiectazii intes¬ti¬nale;

- hematochezia masivă precedată de dureri abdominale sugerează ischemia intestinală, boala in¬fla¬matorie sau ruptura unui anevrism de aortă în colon; hematochezia din bolile inflamatorii in¬tes¬tinale poate fi precedată recent de diaree, afte, artrită, anorexie, febră;

- ingestia recentă de AINS (antiinflamatorii non-steroidiene) poate sugera o HDI de etiologie me¬di¬camentoasă;

- sângerarea cu sânge roşu care apare după scaun şi lasă urme pe vasul de toaletă sau lenjerie se datorează cel mai frecvent unor hemoroizi sau unei fisuri anale;

- dâra de sânge de pe fecalele de consistenţă normală este cel mai frecvent dată de un cancer de colon stâng  sau  un polip de colon stâng;

- durerea la defecaţie urmată de sângerare cu sânge proaspăt e asociată cu fisura anală.

b) Examenul fizic general poate decela: un suflu abdominal (anevrism de aortă), degete hipo¬cratice [„clubbing”] (boală inflamatorie intestinală), diaree (sângele creşte motilitatea intestinală prin efect iri¬tativ), semne de anemie cronică sau acută (paloare, tegumente diaforetice, tahi¬car¬die, hTA etc.).

c) Tuşeul rectal confirmă diagnosticul de sindrom (sânge pe degetul explorator), putând în plus uneori să deceleze leziunea (dacă aceasta este situată mai jos de 7-8 cm); durerea la examinare este asociată în ge¬ne¬ral cu fisura anală, prezenţa unor granulaţii pe mucoasă sugerează o boală in¬flamatorie rectocolonică, exis¬tenţa unei mase tumorale dure şi fixe ridică suspiciunea unui can¬cer rectal. Lipsa sângelui la tuşeu nu ex¬clude HDI, aceasta putând să se manifeste ocult, si¬tuaţie când este evidenţiată prin testul ®Haemoult efec¬tuat după 3 zile de regim special (se evită in¬ges¬tia de carne, spălatul pe dinţi, etc.). Deasemenea, nu trebuie uitată posibilitatea exte¬riorizării prin hematochezie a unei HDS masive, diagnosticul diferenţial fiind rea¬li¬zat prin mon¬ta¬rea unei sonde de aspiraţie şi/sau efectuarea unei EDS (endoscopie digestivă superioară). 

Tabloul clinic este foarte variat, depinzând de mai mulţi factori:

- etiologia hemoragiei;

- cantitatea de sânge din abdomen;

- leziunile (în caz de traumatism) sau patologia asociată;

- statusul biologic al pacientului;

- vârsta pacientului.

Diagnosticul este stabilit după parcurgerea următoarelor secvenţe:

1. Anamneza poate sugera etiologia şi forma clinică a hemoragiei intraperitoneale (mai ales în ca¬zurile netraumatice), prin caracteristicile istoricului bolii (exemplu: femeie care după o pe¬rioadă ame¬noreică de 6-8 săptămâni prezintă pierderi sangvine neregulate de aspect negricios sau sepia, în¬soţite de dureri abdominale → sugerează o sarcină extrauterină; etc.) şi modalitatea de debut (insidios sau brusc).

2. Examenul fizic are două obiective:

- stabilirea diagnosticului de sindrom, pe baza simptomelor şi semnelor clinice de iritaţie peri¬to¬neală şi de anemie posthemoragică acută sau cronică (în funcţie de debutul sângerării);

- orientarea etiologică.

Simptome:

- dureri abdominale iniţial localizate în zona viscerului implicat (hipocondrul stâng în rupturile de splină, etajul abdominal inferior în etiologia genitală, etc.) şi ulterior difuzate în intregul ab¬domen, însoţite de consecinţe ale iritaţiei peritoneale (greaţă, vărsă¬turi, scaune diareice) şi ira¬dieri ce sugerează iritaţia diafragmatică (durerea în umăr = sem¬nul Kehr);

- în sângerări mici: debut insidios cu dureri moderate şi alăturarea unor simptome nespecifice da¬¬te de acumularea sângelui în fundul de sac Douglas (polakiurie, disurie, tenesme rectale), sub¬fe¬brilităţi vesperale etc.;

- senzaţie lipotimică (iniţial ortostatică), astenie fizică, etc..

        Semne (depind de etiologia sângerării, cantitatea de sânge pierdută, ritmul sângerării şi re-activi¬ta¬tea organismului determinată de statusul biologic, vârstă, valoarea iniţială a hemo¬glo-binemiei):

- hemoragii mari → tegumente palide, transpirate, puls tahicardic şi filiform, TA sistolică scă¬zu¬tă, ab¬do¬men destins, dureros la palpare, cu matitate deplasabilă, semn al valului pre¬zent, e¬ven¬tual echimoze;

- hemoragii medii şi mici → răsunet local (predominant) şi general (semne mai reduse şi mai greu de in¬ter-pretat): abdomen dureros la palpare (iniţial în zona viscerului care sânge¬rează), cu hemodinamică iniţial normală (autoreglare care funcţionează mai ales la tineri) sau eventual prezentând o „pensare” a pre¬siu¬nii arteriale sistolic-diastolice (semn de şoc com¬pensat); diag¬nostic diferenţial dificil cu alte cauze de iri¬ta¬ţie peritoneală (posibil adesea numai intra¬ope¬ra¬tor).

3. Tactul rectal (poate ajuta mai ales în hemoragiile mici şi medii, arătând un fund de sac Douglas plin, sensibil → vezi „ţipătul Douglas-ului” din sarcina ectopică ruptă) şi tactul vaginal (poate diagnostica cele mai frecvente două cauze de hemoragie intraperitoneală netraumatică: sarcina ec¬topică şi chistul hematic de ovar).

        Ocluzia intestinală este un sindrom caracterizat prin întreruperea persistentă a tranzitului in¬tes¬ti¬nal pentru materii şi gaze, indiferent de cauze şi mecanisme, cu con¬secinţele sale; poate fi de¬fi¬ni¬tă prin termeni cu semnificaţie aproximativ asemănătoare: ocluzie (din latinescul „claudere” = în¬chidere), ileus (din grecescul „eilein” = răsucire), respectiv obstrucţie (din anglosaxonul „obstruction” = împiedicare).