Pielea este cel mai mare organ al corpului atât ca greutate (16% din greutatea corpo-rală la adult) cât şi ca suprafaţă, fiind alcătuită din celule epiteliale şi conjunctive specializate şi având un important rol de protecţie şi sinteză. În mod normal pielea separă mediul intern al organismlui de mediul extern, dar afecţiunile şi infecţiile pielii sau anexelor sale (unghii, păr) pot afecta această barieră.

- barieră faţă de mediul înconjurător (glandele sebacee şi celulelele Langerhans pre-zintă proprietăţi antiinfecţioase de tip imunologic, etc.): protejează împotriva agen-ţilor chimici, biologici şi a traumelor minore; stratul adipos subcutanat (hipoderm, subcutis) constituie la rândul său o barieră termică şi un tampon mecanic (variază ca grosime de la o persoană la alta şi funcţie de localizarea anatomică);

- canal de comunicaţie cu lumea exterioară;

- protecţie împotriva pierderii de apă, ca şi a plăgilor prin frecare sau impact (lovire);

- protecţie împotriva razelor ultraviolete (prin celule pigmentare specializate);

- sinteză de vitamină D în stratul epidermic (în momentul expunerii la soare);

- rol important în termoreglare prin glandele sudoripare;

- rol important în reglarea metabolică;

- conţine segmentul periferic al analizatorului cutanat, cu rol în perceperea senzaţiilor (receptori neuronali elaboraţi şi terminaţii nervoase libere mici mediază senzaţia de atingere, poziţie, presiune, temperatură şi durere);

- calităţi estetice şi de frumuseţe (se vorbeşte de o funcţie reproducătoare a pielii, de-oarece atracţia sexuală este dependentă de aspectul şi mirosul pielii);

- rol în vindecarea rănilor.

      Epidermul, reînnoit în totalitate la fiecare 15-30 de zile (posibil chiar la 7-10 zile în afecţiuni ca psoriazis, etc.) este alcătuit din următoarele straturi celulare:

- strat cornos (extern), format din multiple straturi de celule epiteliale plate numite keratinocite ce sintetizează keratină (proteină rezistentă specifică pielii, părului şi unghiilor); este în mare parte mortificat (keratină + celule parabiotice);

- strat granulos (pelucid, translucent, tranziţional): este un strat subţire de celule ce conţin mai ales filamente de keratină; mai bine evidenţiat în cazul pielii groase;

- straturi spinos (suprabazal): este alcătuit din 3-5 straturi de celule ce conţin dease-menea keratină; dacă desmozomii ce unesc aceste celule sunt afectaţi (vezi pemfi-gus autoimun, etc.) se produce procesul numit acantoliză manifestat prin apariţie de bule intraepidermice;

- strat bazal (germinativ): situat pe membrana bazală, este alcătuit dintr-un singur strat de celule ce susţin prin diviziune procesul de reînnoire continuă supraiacentă.

        Dermul este alcătuit din două straturi: derm papilar (alcătuit din ţesut conjunctiv lax, conţine terminaţii nervoase libere, corpusculi Meissner ai senzaţiei tactile şi reţeaua vasculară cu două funcţii importante: susţinere nutriţională a epidermului avascular şi termoreglare) şi derm reticular (situat sub precedentul, e constituit din ţesut conjunc-tiv dens ce dă pielii rezistenţă şi elasticitate; adăposteşte complexul pilo-sebaceu). Componenta celulară a dermului este reprezentată de fibroblaşti (sintetizează colagen, elastină şi reticulină), histiocite, celule endoteliale, macrofage perivasculare şi celule dendritice, mastocite, muşchi netezi, celule nervoase periferice cu receptori specifici. Componenta fibroasă este reprezentată de colagen (cea mai abundentă proteină din organism, reprezentând aproximativ o treime din greutate), reticulină şi elastină, iar substanţa fundamentală este constituită în principal din glicozamino-glicani (acid hialuronic, condroitin sulfat, dermatan sulfat).

     Tipurile de celule ale pielii: keratinocite (celule majoritare în epiderm, sintetizează keratină), fibroblaşti (componentă celulară principală a dermului de origine mezen-chimală, sintetizează colagenul şi elastina ce dau pielii rezistenţă din interior), melanocite (celule epidermice cu origine în creasta neurală care, sub controlul MSH hipofizar, produc granule de melanină, pigment ce dă culoare pielii şi părului, fiind ingerat de keratinocite; protejează împotriva ultravioletelor), celule Langerhans (ma-crofage stelate care fagocitează organismele invadatoare, le procesează şi le prezintă antigenic limfocitelor T, palierul ultim de identificare a unei substanţe ca fiind periculoasă  pentru organism),  celule Merkel  (receptori mecanici senzoriali  care răspund la stimuli de tipul presiunii şi atingerii, fiind mai numeroşi la nivelul palmelor şi tălpilor).

- unghia,  caracteristică primatelor  (restul mamiferelor au gheare),  este  o placă  de celule

epiteliale keratinizate; ea creşte în afară de la nivelul unei rădăcini unghiale ce are origine într-o matrice unghială; este aşezată pe un pat unghial;

- părul, constituit din keratinocite şi keratină (complexul pilosebaceu este reprezentat de foliculul pilos împreună cu glandele sebacee şi muşchii erectori piloşi aferenţi);

- glande sebacee: sunt glande holocrine care secretă sebumul, substanţă uleioasă ce con-ţine lipide şi ceruri, având acţiune slabă antibacteriană şi antifungică; mai dense la nivelul scalpului, feţei şi frunţii, lipsesc la nivelul palmelor şi tălpilor; încep să funcţioneze la pubertate sub acţiunea hormonilor sexuali (disfuncţia glandelor sebacee se traduce clinic prin acnee);

- glande sudoripare: sunt glande apocrine sau eccrine care secretă apă, clorură de sodiu şi produşi finali toxici ai metabolismului proteic (uree, amoniac şi acid uric).

 glande apocrine = glande în care o parte a celulei este eliminată o dată cu secreţia, rămânâd intact nucleul şi cea mai mare parte din citoplasmă; un exemplu sunt acele glande sudoripare care produc periodic o transpiraţie vâscoasă cu miros caracteris-tic;

 glande merocrine = glande în care celulele secretorii îşi menţin integritatea în ciclu-rile succesive de activitate secretorie;

 glande eccrine = glande merocrine tubulare încolăcite; un exemplu sunt acele glande sudoripare mici, distribuite pe toată suprafaţa corpului uman, care secretă sudoare apoasă clară cu rol important în termoreglare;

 glande holocrine = glande a căror funcţie secretorie se efectuează cu preţul alterării celulelor secretorii; un exemplu îl reprezintă glandele sebacee.

Leziunile pielii produse prin energie fizică sau chimică sunt reprezentate de:

- arsuri: termice, chimice, electrice, chimice;

- degerături.

      Fiecare dintre categoriile lezionale de mai sus prezintă particularităţi etiopatogenice, clinice şi terapeutice ce justifică abordarea separată a lor.

     Arsura este una dintre cele mai grave, epuizante şi mutilante agresiuni, fiind o boală chirurgicală locală şi generală ce necesită un tratament rapid şi bine condus.

        În continuare se va acorda o atenţie deosebită arsurilor termice, cel mai frecvent întâl-nite, pentru ca în cazul celorlalte arsuri să se evidenţieze doar aspectele particulare (de altfel, arsurile produse prin curentul electric sau diferite substanţe chimice sunt datorate tot degajării de energie calorică).

        Definiţie:  rezultat  al  acţiunii  energiei  calorice  asupra  tegumentului  şi  ţesuturilor, constă în distrucţie tegumentară însoţită de modificări consecutive (pierderi lichi-diene, proteice, tulburări metabolice, endocrine, hematologice şi imune) şi posibile complicaţii caracteristice locale (cicatrici vicioase, retractile, cheloide, hipertrofice) sau generale, cu epuizare a rezervelor funcţionale urmată de decompensare facilă sub acţiunea unor eventuale acţiuni nocive minore.

      Injuria termică prezintă distribuţie particulară după vârstă şi sex: cel mai numeros grup de pacienţi arşi este cel al copiilor sub 6 ani (îndeosebi sub 2 ani), dar se înregistrează o creştere a incidenţei arsurilor şi în intervalul 25-35 de ani (arsuri ocupaţionale). Incidenţa arsurilor este dominată de sexul masculin, cu excepţia vârstnicilor unde apare egalizare. Injuria termică interesează mai ales categoriile socioeconomice defavorizate.

- zonă centrală, constituită din necroză de coagulare a tuturor structurilor (ireversibi-lă) → escară postcombustională, care este eliminată (detersată) spontan (într-un in-terval de timp ce variază, fiind mai scurt sub influenţa enzimelor bacteriene în cazul supraadăugării infecţiei) sau terapeutic (detersare grăbită sau întârziată);

- zonă intermediară, de ischemie (stază, edem)

- zonă marginală, de inflamaţie (hipertermie)

unor cascade biologice (a radicalilor liberi de O2, a acidului arahidonic, a coagulării, a complementului, etc.) este responsabilă de eliberarea unor mediatori (histamină, sero-tonină, leucotriene, prostaglandine, citokine, etc.) ce produc manifestările respective care, în absenţa unei intervenţii terapeutice adecvate, conduc la agravarea fenome-nelor locale şi generale induse de injuria termică.

      N.B.: Răcirea imediată a regiunii lezate prin utilizarea în cadrul primului ajutor a apei reci scade edemul şi durerea, diminuează extravazarea proteinelor şi limitează daunele locale prin scurtarea timpului de acţiune al temperaturii ridicate; răcirea după intervalul celor 30 de minute devine inutilă, iar răcirea prelungită sau excesivă este dăunătoare.

- inflamaţie - detersie;

- granulare: înmugurire capilară, secreţie de colagen de către fibroblaşti, depunere a matricii extracelulare (proteoglicani cu glicozaminoglicani); se produce fenomenul fiziologic de contracţie a plăgii sub acţiunea miofibroblaştilor;

- epitelizare: se produce sub acţiunea citokinelor, fiind influenţată şi de microclimatul existent în plagă (mediul umed favorizează o mai rapidă mişcare epitelială, ca şi buna oxigenare printr-o vascularizaţie adecvată a plăgii);

- maturare a cicatricii (remodelare a fibrelor conjunctive şi a matricei extracelulare).

        Răspunsul sistemic la agresiunea termică, cunoscut sub numele de „boală generală a arsului”, declanşat în momentul accidentului şi manifestat la pacientul cu leziuni în suprafaţă de aproximativ 20% şi profunzime medie, se întinde pe o durată mai mare decât cea necesară obţinerii vindecării plăgilor (vindecarea locală înseamnă, de fapt, începutul unei lungi perioade de convalescenţă, în care pacientul este fragil şi se poate decompensa la agresiuni aparent mici → vindecarea chirurgicală nu trebuie confundată cu vindecarea biologică ce constă în recuperarea funcţiilor tuturor organe-lor afectate de arsură) şi parcurge 2 etape:

- etapa şocului hipovolemic: este consecinţa pierderilor lichidiene din compartimentul intravascular ca urmare a extravazării masive lichidiene cu evaporare şi producere de edeme la nivelul plăgii arse, dar şi datorită producerii de edeme la nivelul ţesuturilor nearse (consecutiv hipoproteinemie marcate) şi transportului masiv de apă şi Na+ spre sectorul intracelular (deficit mare energetic cu scădere a activităţii ATP-azei membranare) → hemoconcentraţie (cu sludge şi afectare suplimentară a microcirculaţiei); consecinţe:

 centralizare a circulaţiei prin vasoconstricţie splanhnică şi renală;

 depresie cardiovasculară;

 instalare a IRA intrinseci în cazul scăderii fluxului urinar sub 30 ml/h

 afectare a tubului digestiv: necroză a mucoasei intestinale (cu denudări impor-tante, hemoragii întinse, translocare bacteriană, efuziuni lichidiene marcate şi ileus paralitic [este posibilă totuşi alimentarea enterală precoce pe sondă duo-denală]) şi ischemiere a mucoasei gastrice (cu apariţie a ulceraţiilor de stress şi HDS);

- etapa sindromului de răspuns inflamator sistemic [SIRS], consecinţă a eliberării ma-sive de citokine la nivelul leziunii arse, cu următoarele componente:

 endocrină: creştere a secreţiei de catecolamine, glucocorticoizi şi glucagon, cu consecinţe pe metabolismele intermediare şi energetic şi imunodeprimante; în acelaşi timp, se înregistrează valori scăzute ale hormonilor tiroidieni şi ale hor-monului de creştere;

 metabolică: alterări profunde ale metabolismului energetic (crescut), glucidic, protidic şi lipidic (stare hipercatabolică pe toate liniile);

 imunologică: deficit marcat;

 hematologică: anemie (distrucţie eritrocitară la nivelul plăgii arse, pierdere hematică ulterioară prin recoltare repetată de probe bioumorale şi la nivelul plă-gii arse inclusiv ca rezultat al unor acţiuni terapeutice de tipul debridărilor sau exciziei escarelor, hemoliză crescută în splină şi ficat, catabolism proteic intens) pe fondul unei hemoconcentraţii iniţiale, leucocitoză urmată de epuizare a rege-nerării leucocitare, trombocitopenie (semn de gravitate, fiind asociat cu CID, parte a MODS);

 fluido-coagulantă: se constată efortul iniţial al organismului de a „sigila” multi-plele vase lezate de agresiunea termică („sigilarea arsurii”); există o stare de hi-percoagulabilitate caracteristică marelui ars, cu predispoziţie la tromboze venoa-se profunde, dar şi la CID;

 musculo-scheletice: hipotrofii musculare marcate (pot fi accentuate de ischemia musculară generată de sindroamele compartimentale din arsurile profunde circu-lare), cu contracturi şi fibroze musculare; osteoporoză şi calcifieri heterotopice; 

 pulmonară: produse prin mecanism direct (leziuni produse prin inhalare de aer fierbinte, leziuni produse prin inhalare de fum) sau indirect (factor depresor res-pirator produs în şoc, sepsis, embolie pulmonară, etc.) → instalare de edem pul-monar acut necardiogen (Acute Respiratory Distress Syndrome [ARDS]), cu risc maxim în ziua a 7-a de evoluţie;

 hipoxie tisulară generalizată, produsă prin mecanisme multiple: hipoxie hipoxică (scădere a concentraţiei O2 în aerul inspirat prin consumarea acestuia prin com-bustie la locul accidentului), hipoxie respiratorie (posibilă prezenţă a ARDS cu afectare majoră a schimburilor gazoase alveolare), hipoxie circulatorie (vasocon-stricţie, stază, edem, hemoglobină modificată calitativ sub acţiunea CO, HCN, etc.), hipoxie anemică, hipoxie citotoxică (alterare a sistemelor enzimatice oxi-dative ale respiraţiei celulare prin toxine sistemice de tipul CO sau HCN, etc.).