Exista doua paliere de abordare a sistemului de sanatate in contextul integrarii si al modernizarii protectiei sociale. Un palier- la nivelul U.E. in sensul preocuparii organismelor UE de a rezolva o serie de probleme ale domeniului la nivel comunitar. Cel de-al doilea palier este cel la nivelul statelor membre si consta in incercarea statelor membre de a adopta o politica adecvata.

        La nivelul UE o preocupare deosebita o constituie sanatatea si siguranta la locul de munca si sanatatea publica. Aceasta preocupare este justificata de existenta lucratorilor migranti si de necesitatea evitarii unor litigii sau distorsiuni in ceea ce priveste competitivitatea economica. (Directiva 89/391/EEC-12 iunie 1989)

       Sanatatea publica a devenit o preocupare semnificativa la nivelul UE in ultima perioada. In ’94 au fost adoptate mai multe programe de prevenire a celor mai frecvente boli (cancer, evitarea toxicomaniei). In ’98 au fost promovate planuri de dezvoltare a politicii de sanatate publica la sfarsit de secol, iar in ’99 au fost adoptate 4 obiective cheie, unul referindu-se la „garantarea unui nivel inalt si durabil de protectie a sanatatii.” 

        La nivelul statelor membre nu s-a pus problema armonizarii sistemelor ei mai degraba a gasirii unor obiective colective. Una din problemele aparute in acest sens este problema costurilor cu ingrijirea sanatatii (6-9%PIB). Obiectivul comun la nivelul tarilor membre il constituie „realizarea unor performante inalte ale sistemului sanitar din punct de vedere al standardelor de sanatate si al accesului echitabil la servicii de ingrijire in conditia unor costuri mai mici.”

       Romania se confrunta cu probleme grave in ceea ce priveste sistemul de sanatate, datorita faptului ca unele probleme au fost mostenite de la vechiul regim, altele au aparut in perioada tranzitiei cat si cele legate de sistemul institutional. In tarile dezvoltate se urmareste mai degraba o reducere sau franarea cresterii costurilor, in Romania reforma in domeniul sanitar vizeaza modificari care sa conduca la imbunatatirea starii de sanatate cat si la utilizarea mai eficienta a resurselor, in noile conditii ale economiei de piata.

       Nevoile in ceea ce priveste sanatatea s-au modificat din punctul de vedere structural datorita mai multor factori printre care putem enumera: cresterea duratei medii de viata precum si a procesului de imbatranire. Speranta de viata a crescut in UE in medie cu 4 ani situandu-se in jurul varstei de 78 de ani. (in Romania speranata de viata este de 69 de ani si a ramas la fel ca in 1980. Un alt indicator relevant este –Rata de supravietuire la varsta de 65 de ani- in UE- 80% la barbati, 90% la femei, in Romania- 63% la barbati, 80% la femei.

        Se remarca intensificarea procesului de imbatranire in viitor. Potrivit analizei ONU in 2015 – populatia de peste 65 de ani va detine o pondere de 20% in UE si aproximativ 14,6% in Romania.

        Imbatranirea populatiei modifica cererea pentru serviciile medicale, dezvoltand un nou tip de cerere din partea varstnicilor. Cheltuielile de sanatate variaza in functie de varsta: costuri relativ mari la nastere, se diminueaza apoi in copilarie si adolescenta si incep sa creasca lent dupa 40-45 si foarte rapid dupa 65 de ani. O astfel de tendinta a fost pusa in evaluare de o cercetare  in care rezulta ca in cazul Frantei „efectul de imbatranire asupra cresterii cheltuielilor pentru sanatate a fost intre  ’90-’97 aproximativ egal cu cel al cresterii numarului populatiei. Se estimeaza  ca totusi dupa 2025 efectul de imbatranire nu va mai avea un efect atat de puternic asupra cheltuielilor de sanatate.

        La o concluzie asemanatoare se ajunge si intr-un alt studiu  care demonstreaza ca nu procesul de imbatranire in sine duce la cresterea cheltuielilor de sanatate, ci progresul tehnic medical. Se modifica foarte mult cererea de servicii medicale, datorita aparitiei unor noi tipuri de boli (cancer, SIDA, tuberculoza).

      S-a constatat in ultima perioada o limitare la accesul la serviciile medicale a saracilor si accesul la servicii ce utilizeaza tehnologii moderne a celor care dispun de venituri mari.

         Modificarea structurii nevoilor de ingrijire medicala presupune:

-sustenabilitate financiara crescuta- alocarea unui volum crescut de resurse publice in domeniul sanitar

- managementul sa fie adaptabil noilor structuri

- adaptarea volumului si structurii ofertei de servicii de sanatate la cerere 

        Performanta sistemului de sanatate depinde foarte mult de nivelul de dezvoltare economica si de ritmul cresterii economice. O trasatura comuna a tarilor vest-europene o constituie cresterea cheltuielilor de sanatate comparativ cu cresterea PIB.

Modificarea pentru cele mai multe tari europene a ponderii cheltuielilor de sanatate se datoreaza atat evolutia PIB cat si de cele de sanatate. Datele arata o stransa corelatie intre PIB/locuitor si ponderea cheltuielilor alocate sistemului de ingrijire a sanatatii in PIB. In majoritatea tarilor membre UE si in special in cele dezvoltate: Danemarca, Franta, Germania, Belgia, ponderea=9% in timp ce in tarile mai putin dezvoltate ponderea este de 7%(Spania, Irlanda, Portugalia). In tarile candidate la UE aceasta pondere este de 6-7 % din PIB. Romania are o pondere a cheltuielilor de sanatate de 4.1% si este pe ultimul loc in randul tarilor candidate. Este clar vizibila o subfinantare a acestui sector comparativ cu cea mai mare parte a tarilor europene. Aceasta pondere depinde in cea mai mare parte de nivelul de dezvoltare economica a tarii respective.

Exista o diferenta in ceea ce priveste acest procent si intre tarile care au un grad de dezvoltare aproximativ la fel. Aceasta diferenta se datoreaza:

1) politicilor nationale de alocare a resurselor publice

     Este necesar realizarea unei distinctii intre managementul resurselor reale ( resurse umane) si transferul de bani necesari pentru utilizarea acestor resurse din economie si societate. Variabilele care diferentiaza sistemul de sanatate se pot clasifica in: variabile care masoara stocul de resurse reale utile si cele care masoara fluxul cheltuielilor banesti (PC). Daca PC nu este alocata eficient intre diferite surse reale si nu este bine administrata, sistemul de sanatate nu va functiona la capacitatea sa optima.

        S-a realizat o analiza comparativa profilului resurselor de care dispun 3 state din UE (Franta, Germania, Regatul Unit) si din Romania. S-au analizat 5 indicatori disponibili pentru Romania pentru ’91-’98 iar pentru resursele financiare au fost utilizati: cheltuielile de sanatate in PIB si cheltuilelile de sanatate/locuitor.

        Pentru resursele umane: nr medici/1000 locuitori

        Pentru resurse materiale: nr paturi spital/ 1000 locuitori

       Pentru acest grup Germania a reprezentat frontiera resurselor (indicatorii luati in considerare au inregistrat cele mai mari valori). In Romania ponderea cheltuielilor din PIB =2/5 din acelasi indicator pentru Germania iar volumul cheltuielilor de sanatate exprimate in $ ce revin in medie/ loc =1/10.

        In ceea ce priveste resursele umane utilizate nivelul indicatorilor pentru Romania este putin mai mare de 50% fata de acelasi indicator pentru Germania in ’98. In Romania valoarea relativa a acestor indicatori a scazut fata de cei inregistrati in Germania in ’91-’98 de la 0.58 la 0.54 pentru indicatorul numar de medici/ 1000 loc si de la 0.61 – 0.56 in cazul indicatorului numar de medici / 1000 loc. In cazul indicatorului numar de paturi/1000 loc se observa o situatie mai buna: 0.78 in ’98, iar in perioada ’91-’98 raportul dintre valoarea indicatorului intre Romania si Germania a scazut de la 0.88 in ’91 la 0.78 in ’98.

       In cadrul acestei comparatii se poate observa ca Regatul Unit inregistreaza performante similare cu ale Germaniei insa utilizeaza semnificativ mai putine resurse.

        Analiza datelor privind performantele sistemului de sanatate din tarile membre UE evidentiaza faptul ca majoritatea tarilor din aceasta zona au inregistrat un progres semnificativ in a doua jumatate a sec XX din acest punct de vedere constatandu-se o reala convergenta a sistemului de sanatate.

       Potrivit evaluarilor OMS efectuate cu ajutorul indicatorului sintetic speranta de viata la nastere ajustata, determinata pentru totalul populatiei(TN) tarile membre UE se claseaza in primele 30 de tari ale lumii in ceea ce priveste starea de sanatate a populatiei. Dintre acestea Franta inregistreaza cele mai bune rezultate, ocupand locul 3 in lume, speranta de viata la nastere intr-o stare buna (SUA) = 73 de ani.

        Germania are cele mai mari cheltuieli de sanatate/ loc si ocupa locul 12 in lume in ceea ce priveste starea sanatatii. Japonia este tara cu cele mai bune performante din lume, SUA are cele mai mari cheltuieli din lume cu sistemul sanitar (13% din PIB) si ocupa locul 29. Romania ocupa locul 80 in lume dupa SVNA si penultimul loc intre tarile candidate la UE. Cele mai bune rezultate le-au obtinut Slovenia, Rep.Ceha, Slovacia, Polonia.

       Un alt indicator semnificativ pentru aprecierea starii de sanatate a populatiei il reprezinta SV ajustata determinata pentru varsta de 60 de ani. In tarile UE aceasta este cuprinsa intre 16,8 in Franta si 13,9 in Irlanda- barbati si intre 21,7 in Franta si 16,6 in Irlanda- femei. In cazul tarilor candidate la UE acesta se situeaza in jurul cifrei de 13- barbati si 16 ani pentru femei. Pentru Romania acest indicator a fost estimat la 12/15 ani.

       Conform informatiilor oferite de Eurobarometrul nr. 53/2000 cetatenii Europei considera ca o stare buna a sanatatii este principalul factor care contribuie la calitatea vietii lor. In proportie de 80% europenii se declara satisfacuti de starea lor de sanatate. 

      Potrivit sondajului, pe ansamblu UE aproape 97% din populatie 16-69 nu sufera de nici o problema de sanatate care sa le perturbe viata cotidiana, 4% declara a fi grav afectati, iar 9% numai intr-o anumita masura.

    Relatia dintre venituri si starea de sanatate este confirmata de ancheta Eurobarometru(’99)  care arata ca 72% din cei cu venituri inferioare sunt multumiti de starea lor de sanatate, comparativ cu 90% din cei care fac parte din categoria cu venituri ridicate.

     S-a constatat o corelatie pozitiva intre educatie si sanatate. Un nivel declarat al starii de sanatate ca fiind bun, creste indata cu nivelul educatiei in toate statele membre.

       O trasatura comuna pentru toate tarile UE o constituie preocuparea sustenabilitatii din punct de vedere financiar si al asigurarii unui raport cat mai bun intre efecte si costuri. Ea a stat la originea infaptuirii unor reforme importante ale sistemelor de sanatate in tarile membre UE. Toate tarile se confrunta intr-o anumita masura cu problema costurilor datorita unor fenomene si procese ca: imbatranirea populatiei, progresul tehnic, cresterea ofertei de ingrijire. Sistemele de sanatate stau sub semnul reformei de mai bine de 20 de ani.

        Cele mai importante directii spre care au fost canalizate eforturile sunt: problema costurilor, echitatea in cadrul sistemului, mentinerea unei calitati inalte a serviciilor de sanatate.

        Problema costurilor a fost constatata pentru cea mai mare parte a tarilor datorita presiunii nevoilor. Toate tarile au incercat sa-si limiteze costurile. Germania reprezinta exemplul cel mai relevant, aceasta tara fixandu-si drept obiectiv central „franarea cresterii costurilor si a ratei de cotizare”.

        Franta a fost si ea preocupata de franarea cresterii costurilor, dar a initiat masuri mai putin radicale decat Germania. Una din problemele preocupante pentru Franta a fost ameliorarea gestiunii spitalelor si dezvoltarea tratamentelor la domiciliu.

        Regatul Unit dispune de un sistem finantat din bugetul public. Eforturile facute au vizat in principiu descentralizarea responsabilitatii in domeniu prin introducerea unui sistem de contracte autoritatile locale devenind parte contractuala cu spitalele publice si private. Unul din factorii care au contribuit la cresterea alarmanta a cheltuielilor de sanatate in tarile europene a fost modul de plata a prestatiilor medicale care stimuleaza supraconsumul. Sectorul public detine in continuare ponderea cea mai insemnata in totalul cheltuielilor, 76% in Franta, 75% in Germania.

        O mare parte a reformelor adoptate in sistemul de sanatate au vizat echitatea, in special in ceea ce priveste accesul la serviciile de baza. Se are in vedere o mai buna distributie pe zone.

        O alta problema semnalata indeosebi in Franta o reprezinta cresterea inegalitatii intre diferite categorii de populatie in ceea ce priveste accesul la sanatate, asa cum este cazul celor cu venituri mici. Pentru corectarea acestui fenomen negativ a fost adoptata o lege „ Converture maladie universelle- CMU” care si-a propus ca obiectiv: garantarea unui acces gratuit la serviciul de sanatate persoanelor care au venituri lunare sub un anumit plafon.

     Ingrijirea sanatatii persoanelor in varsta- serviciile de sanatate joaca un rol important in Europa in intretinerea batranilor. Dintre tarile europene, Germania, Austria, Luxemburg au instituit un regim separat de asigurari sociale pentru persoanele dependente aflate la o varsta inaintata. In Germania a fost creata o schema distincta de asigurare cu scopul de a acoperi riscul nevoii de ingrijire la o varsta inaintata. De aceea a fost creat in cadrul fiecarei case de asigurare, un fond distinct din care se finanteaza cheltuielile cu aceasta destinatie.

        Reformele sectorului sanitar aplicate in statele membre ale UE arata ca ele s-au grefat pe structurile sistemului de sanatate existent in fiecare tara, consolidate de multe decenii si au constatat in corectii permanente. Dintre cele 3 tari analizate, Germania a fost cea care a intreprins ajustari mai importante satorita nivelului inalt din acest sector.

        Experienta arata ca in procesul de reformare a sistemelor de sanatate a tarilor membre UE arata ca pentru reducerea costurilor si imbunatatirea functionalitatii sistemului, astfel incat impactul sa fie pozitiv atat la nivel micro cat si la nivel macro, nu exista o reteta universala.

        In UE exista doua surse principale de finantare a sistemelor de protectie sociala si anume: cotizatiile sociale ( in sarcina angajatilor si a persoanelor protejate care reprezentau in ’98-60,9% din totalul incasarilor si contributiile publice finantate din impozite si taxe cu o pondere de 35,4% restul de 4% o reprezentau alte surse cum ar fi dobanzile la plasamente pe piata financiara).

        CAS- constituie principala sursa de finantare a protectiei sociale in cea mai mare parte a tarilor europene (exceptie facand Danemarca unde prestatiile se finanteaza din impozite, in principal).