Piciorul stramb congenital este una dintre cele mai frecvente malformatii ale nou-nascutului, frecventa sa fiind de 1 caz la 1000 de nou-nascuti.

     Termenul de picior stramb congenital corespunde malformatiei congenitale ce modifica orientarea piciorului in raport cu gamba. Exista 4 directii in care piciorul poate fi deviat in raport cu gamba:

- in extensie cu sprijin pe antepicior (equin);

- in flexie dorsala;

- in adductie (varus);                                                                                                          

- in abductie ( valgus).

        Cel mai frecvent intalnit tip de picior stramb este piciorul varus-equin, acesta reprezentand 80-90% din totalul cazurilor de picior stramb, fiind mai frecvent intalnita la baieti.

     Afectiunea este cunoscuta înca din antichitate, ea constituind subiectul foarte multor studii de-a lungul anilor, etiopatogenia bolii  ne fiind inca pe deplin elucidata.

      Este necesara cunoasterea  aspectelor clinice si terapeutice ale piciorului stramb varus-equin congenital pentru ca instituirea tratamentului sa fie cat mai rapida. Cu cât diagnosticul este pus mai devreme cu atat tratamentul instituit precoce si corect condus va avea rezultate bune si foarte  bune.

 

2.1. NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE     

        Evolutia ontogenetica a aparatului locomotor repeta in mare evolutia filogenetica. Ovulul  fecundat se divide in prima etapa in doua sfere:  una clara care prin diviziune ulterioara va forma celulele ectodermului si o a doua cu aspect mai intunecat care prin diviziune ulterioara va forma celulele endodermului.

        Prin diviziune rapida se ajunge la stadiul de morula, apoi de blastula cand apare o cavitate centrala marginita de o membrana blastodermica alcatuita din doua foite de celule pavimentoase: una externa, ectodermul si o foita interna  sau endodermul.

        Prin diviziune ulterioara intre cele doua apare o a treia foita embrionara numita mezoderm, si ea impartita in doua foite: una superficiala lama muscula cutanea care se ataseaza fetei interioare a ectodermului formand somatopleura si alta profunda lama fibrointestinalis care se ataseaza fetei exterioare a endodermului si formeaza splanhnopleura.

        Dupa fixarea la uter cu ajutorul anexelor embrionare (vezicula ombilicala, amniosul, alantoida etc), cele trei foite ale embrionului : ectodermul, endodermul si mezodermul contribuie, prin diviziunea lor, la formarea aparatelor embrionare.

     Aparatul locomotor se dezvolta din mezoderm, membrele putand fi considerate  axe mezodermale acoperite de ectoderm. 

       Catre a-3-a saptamana  pe laturile corpului embrionului apare cate o proeminenta lineara dispusa in axa lunga a corpului denumita  linia mamara care se termina la ambele capete cu cate o proeminenta in forma de paleta. Ele reprezinta viitoarele membre: mugurele toracic (în dreptul somitelor C4-C8 si T1) si mugurele pelvin (sub insertia cordonului ombilical, in dreptul tuturor somitelor lombare L1-L5  si sacrale S1, S2,S3).

        Catre saptamana a 5-a proeminentele sunt mai alungite si impartite in doua segmente: unul proximal si unul distal. Segmentele distale, care vor deveni mana sau picior, prezinta la marginea lor libera patru santuri longitudinale, care incep sa delimiteze forma degetelor. Pâna in luna a-2-a degetele sunt unite printr-o membrana ceea ce face ca picioarele sau mainile sa aiba un aspect palmat. Uneori aceasta situatie embrionara se poate mentine si dupa nastere producand o diformitate congenitala ce poarta numele de sindactilie.

      Catre saptamana a 6-a segmentele proximale se împart si ele in doua formand bratul si antebratul  la membrul superior  si coapsa si gamba la membrul  inferior.. Aceste doua segmente se flecteaza, formand unghiuri deschise spre trunchi. La membrele superioare, coatele privesc in afara, radiusul si policele inainte, cubitusul inapoi. La membrele inferioare, genunchii privesc inafara, tibia si halucele inainte iar peroneul inapoi.

        La inceputul lunii a 3-a membrele superioare se roteaza la nivelul humerusului inafara cu 90 grade , coatele ajungand  sa priveasca inapoi, fetele palmare  inainte si policele inafara. In acelasi timp membrele inferioare se roteaza,la nivelul femurului inauntru cu 90 grade, genunchii ajung sa priveasca inainte, fetele plantare ale picioarelor inapoi, iar halucele inauntru. Acum dispare si membrana interdigitala.

       Pe fata palmara ca si pe cea plantara apar in dreptul extremitatii distale a  metacarpienelor si a metatarsienelor si in dreptul falangei I , pernitele tactile ce au in structura aglomerari de receptori tactili.

    Celelalte puncte de osificare apar dupa nastere: pentru epifizele oaselor lungi, pentru extremitatile metacarpienelor si metatarsienelor, extremitatile falangelor, pentru toate oasele carpiene si pentru toate tarsienele (cu exceptia corpului calcaneului si al talusului).

    Osteogeneza. Osul-organ, ca si celelalte organe ale aparatului locomotor, provine din mezenchim, tesut embrionar alcatuit din  celule stelate, viitoare histiocite, care innoata in substanta fundamentala  primitiva fluida. Prin anastomozarea acestor celule tinere apare primul tesut conjunctiv sub forma de tesut mucos reticulat. Functiile principale ale acestui tesut sunt de a conexa, de a lega celulele intre ele, de aceea poarta numele de tesut de colagen.

        Tesutul osos este  tesut conjunctiv specializat alcatuit dintr-o parte organica si una minerala.

1. profibroblasti-fibroblasti-osteoblasti-osteociti-osteoclasti, pe aceasta schema realizandu-se osificarea fibroasa, predominenta la oasele plate si la nivelul periostului.

        Oaselor lungi le asigura cresterea in grosime;

2. procondroblasti- condroblasti-osteoblasti- osteociti-osteoclasti, realizandu-se osificarea encondrala care predomina la oasele lungi.

     Modelele cartilaginoase apar in viata intrauterina inainte de organizarea retelei vasculare a osului. Cartilagiul este lipsit de vase si se hraneste prin imbibitie. Cu timpul, incep sa se insinueze vasele sanguine. In punctele unde incep sa fie irigate de sange, apar punctele de osificareDigby, cel care  a dat o lege:  primul punct de osificare apare putin mai jos de terminatia arterei hranitoare, la un nivel ideal, acolo unde linia mediana se intalneste cu prelungirea directiei acelei artere.

    Aparitia punctelor de osificare, formand diafize si epifize de exemplu, corespunde  si  interventiei factorilor mecanici (dezvoltarea tensiunilor hidrostatice). Singurele teritorii ce raman cartilaginoase la copii si tineri si care continua sa se dezvolte sunt metafizele, unde continua sa functioneze cartilajele de crestere care asigura, pana la inchiderea lor, cresterea osului lung in lungime.

       Organizarea structurala a osului-organ se face sub influenta fortelor musculare iar trabeculele osoase incep sa se dispuna traiectorial numai dupa aparitia contractiilor musculare.

         Artrogeneza. Articulatiile  provin din aceleasi modele sau mulaje cartilaginoase sau fibroase din care provin si oasele. La inceput  sunt fixe (sinartroze) si sunt formate dintr-un conglomerat de celule mezenchimale asezate intre modelele fibroase sau cartilaginoase ale viitoarelor piese osoase. Pe masura aparitiei tesutului osos in aceste machete, zona dintre cele doua epifize pe cale de formare  va suferi o transformare fibroasa, cartilaginoasa sau fibrocartilaginoasa si in ea se vor face miscari reduse, provocate de fortele mecanice (presiuni si tractiuni). Sinoviala se formeaza intre a 5-a si a 7-a saptamana, din tesutul mezenchimal, in cavitatile interzonale ale viitoarelor articulatii.

        Trecerea la articulatiile  semimobile (amfiartroze) se face prin aparitia fortelor de forfecare in mijlocul articulatiilor unde apar mici cavitati umectate cu lichid. Cu cat fortele sunt mai intense, cu atat mai mult se va transforma mica despicatura centrala din amfiartroza intr-o cavitate virtuala ca in diartoza si mobilitatea va fi mai mare.

        De la aparitia si pana la desavarsirea cresterii, chiar si dupa aceea, articulatiile sufera modificari plastice continue.

        Nivelul de insertie al muschilor periarticulari are un rol preponderent in modelarea extremitatilor oaselor. Miogeneza. Muschii striati se formeaza de asemenea din mezenchim,  din portiunea mijlocie a foitei interne a somitului, in zona unde are loc procesul de diferentiere a mezodermului in  mioblaste, intreaga regiune luand numele de miotom sau miomer.  Miomerele formeaza centurile musculare si sunt despartite de formatiuni mezenchimatoase, numite miosepte din care vor proveni despartitoarele conjunctive ale muschilor.

       Muschii pentru extremitatile libere ale membrelor provin din mezenchimul  splanhnopleural care initial se dispune in lungul axului membrelor ca material premuscular nesegmentat  pana in luna a 3-a cand incep sa apara mai intai m. extensori, apoi m. flexori.

          La jumatatea luniia 4-a muschii membrelor incep sa se contracte, miscari simtite de viitoarea mama.

        Anomaliile de dezvoltare ale membrelor au la baza o serie complexa de factori intre care: radiatiile, factori genetici, virusurile (rujeolic, rubeolic, gripal daca actioneaxa asupra mamei in intervalul dintre saptamanile  4-8, deci in perioada embrionara ,crescand riscurile aparitiei unei anomalii congenitale) si alte boli ale mamei ca: sifilisul, eritroblastoza, SIDA, medicamente calmante ca Talidomid.

        Piciorul  trebuie privit ca o structura complexa, alcatuita din diferite formatiuni anatomice interdependente.   

      

       Scheletul este format din 26 de oase (fara oasele sesamoide) care se imbina intr-un sistem arhitectonic, fiind legate intre ele, sau mentinute prin ligamente sau formatiuni fibroase, relativ scurte, dar foarte puternice, care realizeaza astfel 32 de articulatii.

        Cele 26 de oase scurte care alcatuiesc piciorul sunt dispuse in trei grupe distincte si anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene si 14 falange.

     Cele 7 oase tarsiene sunt: astragalul(talusul) si calcaneul (care alcatuiesc tarsul posterior), scafoidul, cele 3 oase cuneiforme si cuboidul (care alcatuiesc tarsul anterior)

        ASTRAGALUL (TALUSUL) este situat intre pensa bimaleolara  tibio-peroniera si calcaneu, fiind alcatuit posterior dintr-un corp care reprezinta mai mult de 4/5 din os, un gat scurt si anterior dintr-un cap rotunjit. Fata lui superioara este reprezentata de mosorelul astragalian, ca un sant median  putin adancit si 2 versante  care se articuleaza cu tibia si peroneul. Fata lui inferioara prezinta 2 fatete articulare pentru calcaneu; una antero-interna, alta postero-externa. Fata externa a astragalului se articuleaza  proximal cu peroneul, iar distal prezinta o apofiza pentru insertia ligamentului peroneo-astragalian anterior. Fata interna se articuleaza proximal cu maleola tibiala, iar distal prezinta o suprafata rugoasa pentru insertia ligamentului lateral intern al gleznei. Fata anterioara a capului astragalian este rotunjita si se articuleaza cu cavitatea glenoida a scafoidului. Fata posterioara prezinta in partea ei interna un sant, prin care aluneca flexorul propriu al halucelui.  Baza externa a santului, mai accentuata rezulta din unirea osului trigon al lui Bardeleben cu astragalul. Pe ea se insera ligamentu peroneo – astragalian posterrior al gleznei si ligamentul posterior al articulatiei astragalo- calcaneene.

       CALCANEUL este cel mai voluminos os al tarsului situat sub astragal. Are o functie statica, el fiind platforma osoasa care sustine talusul. Calcaneul are o forma neregulata, prismatic  dreptunghiulara cu axul mare orientat antero-posterior, putându-i-se descrie 3 fete.  

       Fata  superioara( fata articulara) prezinta 3 fatete articulare pentru  talus. Fata inferioara (fata plantara), fata de sprijinn este neregulata si prezinta trei tuberozitati: doua posterioare, pentru insertia aponevrozei plantare superioare , si una anterioara. Fata externa prezinta un tubercul, doua santuri prin care aluneca tendoanele scurtului si lungului peronier si o suprafata rugoasa pentru insertia ligamentului peroneo-calcanean. Fata interna prezinta o apofiza (sustentaculum tali) care se sprijina fata interna a astragalului numeroase santuri prin care trec spre planta tendoanele si pachetele vasculo-nervoase ale lojei posterioare a gambei. Fata anterioara prezinta o suprafata articulara pentru  cuboid.  Pe fata posterioara, in jumatatea distala se insera tendonul lui  Ahile.